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Modelo SC 4809                            Gobierno de Puerto Rico - Government of Puerto Rico
Form AS                                   Departamento de Hacienda - Department of the Treasury
Rev.  31 mar 11

                   Informe de Número de Identificación - Organizaciones (Patronos)
                   Information of Identification Number - Organizations (Employers)

 1. Número de Identificación Patronal                                  2. Número de Identificación Patronal anterior o incorrecto (si aplica)
    Employer Identification Number                                        Previous or incorrect Employer Identification Number (if applicable)

3. Nombre legal - Legal name                                               4. Nombre comercial (si es distinto al del encasillado 3)
                                                                                Trade name (if different from name on box 3)

5. Fecha de organización            6.  Fecha de comienzo del negocio      7. Lugar de organización
Date of organization                Date business started                       Place of organization
Día            Mes Año              Día      Mes   Año                     8. Número de registro del Departamento de
(Day)   (Month)    (Year)           (Day) (Month)  (Year)                       Estado - Department of State Registry No.
9. Naturaleza del negocio - Nature of business                        10. Teléfono - Telephone                               11. Cambio de dirección
                                                                                                                                   Change of address
                                                                                (           )
12. Dirección postal  - Mailing address                                    13. Localización de la industria o negocio (si es diferente)
                                                                                 Location of industry or business (if different)

14. Clase de organización - Type of organization
Sucesión                Fideicomiso                Individuo                    Sociedad                              Corporación                Otros
Estate                  Trust                      Individual                   Partnership                           Corporation                Others ____________
15. Ultima planilla radicada                       16. Período de contabilidad                                        17. Idioma:                Español   Inglés
      Last  income tax return filed                      Accounting period                                                  Language:            Spanish   English
18. Clase de exención contributiva - Type of income tax exemption                                                     19. Tipo de retención - Type of withholding
Incentivo                           Zona Histórica Transporte Aéreo              Otros                                Patronal        Servicios Profesionales
Incentive _________                 Historic Zone  Air Transportation            Others                               Employer        Professional Services
Sin Fines de Lucro                  Rehabilitación de Santurce        Facilidades Médicas                             ASUME           Otros
Nonprofit                           Rehabilitation of Santurce        Medical Facilities                              ASUME           Others _____________
20. Nombre del dueño - Owner's name          (Accionista principal o socio gestor)                                    21. Número seguro social - Social security number
                                                                           (Principal stockholder or managing partner)

22. Nombre del cónyuge - Spouse's name                                                                                23. Número seguro social - Social security number

24. Dirección residencial - Home address                                                                                     25. Teléfono residencial
                                                                                                                                   Home telephone

                                                                                                                                  (           )
26. Nombre del agente - Agent's name                                  27. Número de identificación patronal o seguro social - Employer
                                                                                identification or social security number

28. Dirección postal del agente - Agent's mailing address             29. Ocupación - Occupation

                                                                      30. Teléfono - Telephone
                                                                                (           )
                                                                      31. Número de especialista - Specialist's number

_________________________________ _________________________________                          _________________________ __________________
      Nombre (letra de molde)                             Firma                                                       Título                          Fecha
               Name (print)                        Signature                                                          Title                           Date
                                          Véanse instrucciones al dorso          (See instructions on back)
                                          Período de conservación: Seis (6) años - Conservation period: Six (6) years



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                                                                 INSTRUCCIONES GENERALES

La información requerida en este formulario es necesaria para implantar las disposiciones de la Ley Núm. 50 aprobada el 6 de junio de 1963. Esta ley y sus
reglamentos facultan al Secretario de Hacienda a asignar un número de identificación a todo contribuyente, hacer obligatorio el uso de dicho número de
identificación y establecer penalidades por el incumplimiento de la obligación. Además, requiere que toda organización dedicada a una industria o negocio, o
con una responsabilidad contributiva, complete este formulario en todas sus partes y envíe el mismo dentro de los 15 días a partir de la fecha de recibido a:
DEPARTAMENTO DE HACIENDA, PO BOX 9022501, SAN JUAN PR 00902-2501. También puede entregarlo en la Colecturía de Rentas Internas de su
Municipio.

Toda persona que viole las disposiciones de la citada ley, los requerimientos del Secretario de Hacienda bajo la misma o los reglamentos promulgados al
efecto, estará sujeta a SANCIONES ADMINISTRATIVAS Y PENALES, según sea determinado. Por lo tanto, la información suministrada debe ser  correcta y
completa.

                                                                 INSTRUCCIONES ESPECIFICAS

Llene todos los encasillados a maquinilla o letra de molde.

Encasillado 1 - Indique el número de identificación patronal que le ha sido asignado por el Servicio de Rentas Internas Federal. Incluya copia de
                la certificación emitida por dicha agencia donde le asignan el número (Forma SS-4 ó SS-4PR).

Encasillado  2 - Complete este encasillado solamente si su número de identificación patronal cambió o va a notificar alguna corrección al mismo.

Encasillado 3 - Indique el nombre con el cual aparece registrada oficialmente la organización (Nombre legal). Incluya copia del Certificado de Incorporación
                emitido por el Departamento de Estado.

Encasillado 4 - Indique el nombre con el cual se conoce la organización (Nombre comercial). Complete este encasillado solo si el nombre comercial es distinto
                al nombre legal indicado en el encasillado 3.

Encasillado 17 - Indique el idioma en que desea recibir cualquier documentación del Departamento de Hacienda.

Encasillados 26 al 29 -             Indique nombre, número de identificación patronal o seguro social, dirección postal y ocupación de la persona que está autorizada a
                            representar la industria o negocio (agente).

Encasillado 31 -  Si el agente es un Especialista en Planillas o Declaraciones, indique el número de especialista.

                                                                 GENERAL INSTRUCTIONS

The information required on this form is necessary to implement the provisions of Act No. 50 of June 6, 1963. This act and its regulations authorize the
Secretary of the Treasury to assign an identification number to all taxpayers, make compulsory the use of such identification number and assess penalties
for the nonfulfillment of the duty. Also, it requires that all organizations engaged in a trade or business, or with a tax responsibility, complete this form in all of
its parts and mail it within 15 days from the receiving date to: DEPARTMENT OF THE TREASURY, PO BOX 9022501, SAN JUAN PR 00902-2501. Also you may
deliver it to the Internal Revenue Collections Office of your Municipality.

Any person who violates the provisions of said act, the requirements of the Secretary of the Treasury thereunder, or the regulations promulgated
to that effect, shall be subject to CIVIL AND CRIMINAL SANCTIONS, as it may be determined. Therefore, the information submitted should be
correct and complete.

                                                                 SPECIFIC INSTRUCTIONS

Type or print the information required in all boxes.

Box 1 - Enter the employer identification number as assigned by the Federal Internal Revenue Service. Include copy of the Certification issued by said
agency where they assign you the number (Form SS-4 or SS-4PR).

Box 2 - Complete this box only if your employer identification number changed or you are going to notify any correction to the same.

Box 3 - Indicate the name of the organization as officially registered (Legal name). Include copy of the Certificate of Incorporation issued by the
Department of the State .

Box 4 - Indicate the name of the organization as it is commercially known (Trade name). Complete this box only if the trade name is different from  the legal
name indicated in box 3.

Box 17 -  Indicate the language in which you like to receive any documentation from the Department of the Treasury.

Boxes 26 through 29 -        Indicate the name, employer identification or social security number, mailing address and occupation of the person authorized to
                          represent the industry or business (agent).

Box 31 -  If the agent is a Returns or Declarations Specialist, indicate the specialist's number.






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