UC-5B 
 (REV. 5/00) 

                      EMPLOYEE      QUARTERLY   EARNINGS 
                              
                             CONTINUATION SHEET 
                      STATE OF CONNECTICUT, EMPLOYMENT SECURITY DIVISION 

        CONNECTICUT                                                 EMPLOYER NAME                                                      DATE                                              PAGE 
REGISTRATION NUMBER                                                                                                                   QUARTER ENDED                                 NUMBER 
 
             EMPLOYEE        EMPLOYEE NAMES                                                                TOTAL WAGES 
     SOCIAL SECURITY NUMBERS                                                                               PAID THIS QUARTER 
1.)                             

2.)                             

3.)                             

4.)                             

5.)                             

6.)                             

7.)                             

8.)                             

9.)                             

10.)                            

11.)                            

12.)                            

13.)                            

14.)                            

15.)                            

16.)                            

17.)                            

18.)                            

19.)                            

20.)                            

21.)                            

22.)                            

23.)                            

24.)                            

TOTAL NUMBER                                                                                                                                                                                   
OF EMPLOYEES                                                                         TOTAL FOR THIS PAGE $