Hearing Request 

I,                                            , hereby request a hearing before a hearing official to protest the 
Earnings Withholding Order for Taxes (EWOT) (DE 9400) of the Employment Development Department (EDD), in which the 
EWOT affects my salary. 

My address is                                                      ,                                             , 
            Number                  Street                         City 

                                              ,        
 County                                          State                      ZIP Code 

I understand that an official authorized by the state will notify me of the date and place of the hearing. 

I understand that my witnesses and I may give testimony by a phone designated by the EDD at departmental cost and that it 
is not necessary to appear at the place designated for the hearing if phone testimony is provided. 

The reason(s) for my request for a hearing is (are) the following: 

Check the appropriate reason(s): 

  1.  All or a portion of the wages subject to the EWOT is needed for my family or my support. A Combined Statement of 
      Financial Condition and Income and Expense Declaration (DE 9406) must accompany this request. (The DE 9406 is 
      available from the office designated at the top left portion of the EWOT). 

  2.  All or a portion of the wages subject to the EWOT is subject to a family support order. 

  3.  All or a portion of the wages subject to the EWOT is subject to a prior Withholding Order for Taxes. 

  4.  I am not the person for whose tax liability the EWOT was issued. 

  5.  Other reasons are       

Check one of the following boxes: 

     I request a qualified interpreter certified by the State of California in order that the hearing official may understand 
      and comprehend my testimony and that of my witnesses and so that I may also understand the declarations of the 
      hearing official and the testimony of the witness in opposition to my case. 

     I do not need an interpreter. 

                                    Signature                                                              Date 

                                           -- Versión en español en el dorso -- 

DE 9401 Rev. 4 (2-19) (INTERNET)                 Page 1 of 2                                                                   CU 

                                        Petición para una Audiencia 

Yo,                                              , por medio de la presente solicito una audiencia con un oficial de 
audiencia para protestar por el formulario titulado en inglés Earnings Witholding Order for Taxes (EWOT) (DE 9400) (orden 
de retención de sueldos para efectos de impuestos) que el Departamento del Desarrollo del Empleo (EDD, por sus siglas en 
inglés) ha emitido en mi contra, lo cual afecta mi sueldo. 

Mi dirección es la siguiente                                                      ,                                         , 
                                 Número          Calle                            Ciudad 

                                                 ,                 
 Condado                                                   Estado                 Código Postal 

Entiendo que un oficial autorizado por el estado me notificará de la fecha y lugar de la audiencia. 

Tengo conocimiento de que mis testigos y yo podremos presentar testimonios por teléfono el cual será designado y pagado 
por el EDD y por lo tanto no es necesario comparecer al lugar designado para la audiencia si se proporciona el testimonio 
por teléfono. 

La(s) razón(es) por la(s) cual(es) estoy solicitando una audiencia es(son) la(s) siguiente(s): 

Marque la(s) razón(es) apropiada(s): 

  1.  Todos o parte de los sueldos que están sujetos a la orden de retención de sueldos para efectos de impuestos, se 
      necesitan para la manutención de mi familia o mía. El formulario titulado en inglés Combined Statement of Financial 
      Condition and Income and Expense Declaration (DE 9406) (declaración combinada de condición financiera y de 
      ingresos y gastos) debe acompañar esta petición. El formulario DE 9406 se puede obtener en la oficina indicada en 
      la parte superior izquierda del formulario Earnings Witholding Order for Taxes (EWOT). 

  2.  Todos o una parte de los sueldos sujetos a la orden de retención de sueldos para efectos de impuestos están sujetos a 
      una orden de manutención familiar. 

  3.  Todos o una parte de los sueldos sujetos a la orden de retención de sueldos para efectos de impuestos están sujetos a 
      una orden de retención para efectos de impuestos previamente establecida. 

  4.  No soy la persona por cuya responsabilidad financiera se ha emitido la orden de retención de sueldos para efectos 
      de impuestos. 

  5.  Otras razones son          

Marque una de las siguientes casillas: 

     Solicito un intérprete capacitado y certificado por el estado de California para que el oficial de la audiencia pueda 
      comprender mi testimonio y el de mis testigos y para que yo también pueda comprender las declaraciones del 
      oficial de la audiencia y el testimonio del testigo que se opone a mi caso. 

     No necesito un intérprete. 

                                        Firma                                                       Fecha 

                                              -- English version on other side -- 

DE 9401 Rev. 4 (2-19) (INTERNET)                           Page 2 of 2