Department of the Treasury - Internal Revenue Service
Formulario 3911                                                                                                            OMB Number 
                                                                                                                                    1545-1384
    (enero de 2018)   Declaración del Contribuyente sobre el Reembolso
La casilla marcada a continuación es en respuesta a su pregunta del               sobre su declaración de impuestos federales de
Le enviamos el(los) siguiente(s) reembolso(s) $                , $                , $                    el                         .
    Cheque         Depósito Directo
    El Servicio de Correo Postal de los Estados Unidos devolvió su cheque porque no lo pudieron entregar.
    Su cheque no se cobró dentro de un año a partir de la fecha de emisión como lo requiere la ley y ya no se puede cobrar.
   Si anteriormente indicamos que su cheque fue devuelto por la Oficina de Correos o no fue cobrado en el plazo de un año a partir de la fecha de 
    emisión, por favor, complete las Secciones I y III de este formulario y envíenoslo en el sobre adjunto o por fax al                                  .
    Le enviaremos un nuevo cheque dentro de seis semanas a partir de la fecha en que recibamos este formulario.
    Si no recibió el cheque de reembolso, o si lo recibió y se le perdió, se lo robaron o fue destruido, por favor, complete las Secciones I, II y III.  
    Envíenos este formulario en el sobre adjunto o por fax al                    .
   Si no tiene noticias nuestras en seis semanas a partir de la fecha en que nos envíe el formulario, por favor, comuníquese con nosotros al
                            . Si prefiere, puede escribirnos al centro de servicio donde usted presentó su declaración de impuestos.
                      Imprima su(s) nombre(s) actual(es), número de identificación del contribuyente (para los individuos este es el número de 
Sección I             Seguro Social; para los negocios es el número de identificación del empleador), y dirección, incluyendo el código postal. Si 
                      presentó una declaración conjunta, escriba los nombres de ambos cónyuges en las líneas 1 y 2 a continuación.
1. Su nombre                                                                                  Número de identificación del contribuyente

2. Nombre del cónyuge (sí escribe un nombre aquí, el cónyuge tiene que firmar en la línea 14) Número de identificación del contribuyente

3. Calle                                                    Apto. No.  Ciudad                                              Estado    Código postal

   Por favor, proporciónenos un número de teléfono donde se le pueda  Código de área         Número de teléfono
    llamar entre 8 a.m. y 4 p.m. Incluya el código de área.    
   Si alguno de los anteriores ha cambiado desde que presentó su declaración de impuestos, por favor, escriba la información a continuación 
    exactamente como se muestra en su declaración de impuestos.
4. Nombre(s)                                                                                  Número(s) de identificación del contribuyente

Calle                                                       Apto. No.  Ciudad                                              Estado    Código postal

   Si ha presentado un poder legal autorizando a un representante a recibir su cheque de reembolso, por favor, escriba el nombre y la dirección a 
    continuación.
5. Nombre del representante                                            6. Dirección (incluya el código postal)

7. Clase de declaración de impuestos Individual             Negocios, Formulario              Otra
Clase de reembolso que solicitó      Cheque                 Depósito Directo Cantidad     $

Período tributario                                                     Fecha de presentación

                                                              Información sobre el reembolso  
Sección II                                      (Por favor, marque todas las casillas que le aplican a usted)
8.    No recibí un reembolso.        Recibí un cheque de reembolso, pero se perdió, fue robado o destruido.
9.    Recibí el cheque de reembolso y lo endosé.
    NOTA: La ley no nos permite emitir un cheque de reemplazo si usted lo endosó y alguien que no fue usted lo cobró, ya que esa persona no falsificó 
    su firma.
10.   He recibido correspondencia sobre la declaración de impuestos. (Por favor, adjunte una copia si es posible).
    (Por favor, proporciónenos la siguiente información si es posible).
11.   Nombre del banco y número de cuenta donde usted normalmente deposita o cobra sus cheques
    Banco                                                                         Número de cuenta

Catalog Number 31331A                                          www.irs.gov                                        Form 3911 (sp) (Rev. 1-2018)
                                                              (Continued on back)

                                                                                                                                             Página 2
12. a. Si el reembolso fue un depósito directo, ¿recibió usted un Préstamo de Anticipación de Reembolso?             Sĺ        NO
  b. Anote el)(los) número(s) de ruta(s) bancaria(s)         ,                                       ,                     , y el (los) número(s)
  de cuenta(s)                  ,                    ,                           como se muestra(n) en su declaración de impuestos del reembolso
  que no recibió.

Sección III                                                    Certificación

 Por favor, firme a continuación, exactamente como firmó la declaración de impuestos. Si este reembolso fue de una declaración conjunta, 
  necesitamos las firmas de ambos cónyuges antes de iniciar una investigación.
Bajo penas de perjurio, declaro que he revisado este formulario, y a mi leal saber y entender, la información es verdadera, correcta y completa. Solicito 
que me envíen un reemplazo de reembolso y si recibo dos reembolsos devolveré uno.
13. Firma (para las declaraciones de negocios, firma de la persona autorizada para firmar el cheque)                  Fecha

14. Firma del cónyuge, si es requerida (para negocios, anote el título de la persona que firmó en la línea anterior)  Fecha

                                                       Descripción del cheque  
Sección IV                                             (Para uso exclusivo del Servicio de Impuestos Internos)
Número del Anexo      Fecha del reembolso Cantidad     Otro (DLN, Cheque/Símbolo, etcétera)

Número del Anexo      Fecha del reembolso Cantidad     Otro (DLN, Cheque/Símbolo, etcétera)

Número del Anexo      Fecha del reembolso Cantidad     Otro (DLN, Cheque/Símbolo, etcétera)

                 Aviso sobre la Ley de Confidencialidad de Información y la Ley de Reducción de Trámites
La información que solicitamos en este formulario es para llevar a cabo las leyes de Impuestos Internos de los Estados Unidos. 
 
Usted no está obligado a proporcionarnos la información ya que el reembolso que reclamó ya se ha emitido. Sin embargo, sin la información no 
podremos investigar su reembolso y es posible que no lo podamos reemplazar. Usted puede proporcionarnos la información que necesitamos en una 
carta. 
 
Necesitamos la información para asegurarnos de que cumple con estas leyes y para permitirnos determinar la exactitud de su reembolso o la cantidad 
correcta de pago. Solicitamos su número de Seguro Social y la otra información para que el Departamento del Tesoro pueda tramitar su reembolso. La 
sección 6109 del Título 26 del Código de Impuestos Internos es la autoridad para solicitar su número de Seguro Social. Si usted no puede o no 
proporcionará la información, la investigación de su reembolso puede retrasarse. 
 
Usted no está obligado a proporcionar la información solicitada en un formulario que esté sujeto a la Ley de Reducción de Trámites a menos que el 
formulario muestre un número de control OMB válido. Los libros o registros relacionados con un formulario o sus instrucciones tienen que conservarse 
siempre y cuando su contenido pueda convertirse en material en la administración de cualquier ley de impuestos internos. Por lo general, las 
declaraciones de impuestos y la información sobre las declaraciones son confidenciales, como lo requiere la sección 6103 del Código de Impuestos 
Internos. El tiempo necesario para completar y presentar este formulario variará dependiendo de las circunstancias individuales. El promedio de tiempo 
estimado es menos de 5 minutos. 
 
Si tiene comentarios acerca de la exactitud de este estimado de tiempo o sugerencias para simplificar este formulario, nos gustaría escucharlos. Puede 
escribir a Internal Revenue Service, Attention: Tax Products Coordinating Committee, Western Area Distribution Center, Rancho Cordova, CA 
95743-0001. 
 
No envíe este formulario a esta oficina. En su lugar, por favor, utilice el sobre proporcionado o envíe el formulario por correo al Internal Revenue 
Service donde usted normalmente presentaría una declaración de impuestos en papel.

Catalog Number 31331A                                  www.irs.gov                                                   Form 3911 (sp) (Rev. 1-2018)