Formulario 433-B (SP)
(Rev. mayo de 2013)                               Información de Cobro Para los Negocios
Department of the Treasury  
Internal Revenue Service
Aviso: Anote los datos más actuales disponibles o las letras “N/A” (no aplica) en cada espacio. Si no rellena cada espacio, se podría rechazar su solicitud o 
demorar bastante la resolución de su cuenta. Incluya hojas adicionales si necesita espacio adicional para contestar completamente cualquier pregunta. 
Sección 1: Información del Negocio
1a Nombre del Negocio                                                           2a         Número de Identificación del Empleador (EIN) 
                                                                                2b         Tipo de Entidad (Marque abajo la casilla apropiada)
1b Dirección del Negocio                                                                   Sociedad colectiva  Sociedad anónima              Otro
                                                                                           Compañía de Responsabilidad Limitada (LLC) clasificada como 
   Dirección de Correo                                                                     sociedad anónima
   Ciudad                                                                                  Otro LLC—Incluya el número de miembros
   Estado                         Código Postal                                 2c         Fecha que se Incorporó/Estableció
1c Contado                                                                                                                        (mes/día/año)
1d Número de Teléfono Comercial (            )                                  3a         Número de Empleados
1e Tipo de Negocio                                                              3b         Nómina Bruta Mensual
                                                                                3c         Frecuencia de los Depósitos de Impuestos
1f Página Web del Negocio (dirección electrónica)                               3d         Está el negocio registrado en el Sistema de Pago 
                                                                                           Electrónico del Impuesto Federal (EFTPS)          Sí        No
4  Participa el negocio en comercio electrónico (ventas por Internet)  Si contesta sí, complete las casillas 5a y 5b.                        Sí        No
PROCESADOR DE PAGO  (ej., PayPal, Authorize.net, Google Checkout, etc.) Nombre y Dirección (Calle, Ciudad, Estado, Código Postal) Número de Cuenta del Procesador del Pago
5a
5b
TARJETAS DE CRÉDITO ACEPTADAS POR EL NEGOCIO
  Tipo de Tarjeta de Crédito                                           Nombre y Dirección del Proveedor de la Cuenta Mercantil (Calle, Ciudad, Estado, 
                                Número de Cuenta Mercantil
  (ej., Visa, Mastercard, etc.)                                                                                Código Postal)

6a                                                                                                             Teléfono

6b                                                                                                             Teléfono

6c                                                                                                             Teléfono
Sección 2: Personal y Los Contactos del Negocio
SOCIOS, FUNCIONARIOS, MIEMBROS DEL LLC, ACCIONISTAS MAVORES, ETC.
7a Nombre Completo                                                                              Número de Seguro Social
   Título                                                                                       Número de Teléfono Residencial      (           )
   Dirección Residencial                                                                        Número del Trabajo/Celular          (           )
   Ciudad                       Estado                           Código Postal                  Porcentaje de Propiedad y Acciones o Intereses
   Responsable por Depositar los Impuestos Sobre la Nómina             Sí                  No   Salario/Distribución Anual Recibido
7b Nombre Completo                                                                              Número de Seguro Social
   Título                                                                                       Número de Teléfono Residencial      (           )
   Dirección Residencial                                                                        Número del Trabajo/Celular          (           )
   Ciudad                       Estado                            Código Postal                 Porcentaje de Propiedad y Acciones o Intereses
   Responsable por Depositar los Impuestos Sobre la Nómina             Sí                  No   Salario/Distribución Anual Recibido
7c Nombre Completo                                                                              Número de Seguro Social
   Título                                                                                       Número de Teléfono Residencial      (           )
   Dirección Residencial                                                                        Número del Trabajo/Celular          (           )
   Ciudad                       Estado                           Código Postal                  Porcentaje de Propiedad y Acciones o Intereses
   Responsable por Depositar los Impuestos Sobre la Nómina             Sí                  No   Salario/Distribución Anual Recibido
7d Nombre Completo                                                                              Número de Seguro Social
   Título                                                                                       Número de Teléfono Residencial      (           )
   Dirección Residencial                                                                        Número del Trabajo/Celular          (           )
   Ciudad                       Estado                           Código Postal                  Porcentaje de Propiedad y Acciones o Intereses
   Responsable por Depositar los Impuestos Sobre la Nómina             Sí                  No   Salario/Distribución Anual Recibido
www.irs.gov                                       Cat. No. 20596B                                                                 Formulario 433-B (SP) (Rev. 5-2013)

Formulario 433-B (SP) (Rev. 5-2013)                                                                                                    Página  2
 Sección 3: Otra Información Financiera (Adjunte copias de toda la documentación aplicable)
 8  Utiliza el negocio un Proveedor de Servicios de Nómina o Agente Informativo (Si contesta sí, conteste lo siguiente)             Sí           No
    Nombre y Dirección (Calle, Ciudad, Estado, Código Postal)                                                          Fechas Vigentes (mes/día/año)

 9  Es su negocio parte en un litigio (Si contesta sí, conteste lo siguiente)                                                       Sí           No
                                        Localidad de Presentación                 Representado por                     Número del Caso/Expediente
     Demandante        Demandado
    Cantidad de la Reclamación          Posible Fecha de Conclusión (mes/día/año) Causa de Acción del Litigio
    $
10  Se ha declarado el negocio en quiebra alguna vez (Si contesta sí, conteste lo siguiente)                                        Sí           No
    Fecha Presentada (mes/día/año)      Fecha Rechazada (mes/día/año)    Fecha Aprobada (mes/día/año)         Número de Petición  Lugar Presentada

11  Adeuda alguna parte relacionada (ej, funcionarios, socios, empleados) una cantidad pendiente al negocio (Si  
    contesta sí, conteste lo siguiente)                                                                                             Sí           No
    Nombre y Dirección (Calle, Ciudad, Estado, Código Postal) Fecha del           Saldo Actual a              Fecha del Pago Cantidad del Pago
                                                              Préstamo                           (mes/día/año)
                                                                                  $                                                $
12  Se han transferido de este negocio cualquier activo en los últimos 10 años, por un valor menor de su valor total  
    (Si contesta sí, conteste lo siguiente)                                                                                         Sí           No
    Indique el Activo                          Valor en el Momento de Transferirlo     Fecha Transferido (mes/día/año) A Quién o Dónde se Transfirió
                                               $
13  Tiene este negocio otras afiliaciones comerciales (ej., subsidiaria o compañía matriz) (Si contesta sí, conteste lo siguiente)  Sí           No
    Nombre y Dirección del Negocio Relacionado (Calle, Ciudad, Estado, Código Postal)                         EIN del Negocio Relacionado

14  Se espera algún aumento/disminución en el ingreso anticipado (Si contesta sí, conteste lo siguiente)                            Sí           No
    Explique (Utilice una hoja adicional si es necesario)                             Cuánto aumentará/disminuirá      Cuándo aumentará/disminuirá
                                                                                      $
15  Es el negocio un contratista del Gobierno Federal (Incluya los contratos del Gobierno Federal en la línea 18,  
    Cuentas/Pagarés por Cobrar)                                                                                                     Sí           No
 Sección 4: Información de la Responsabilidad y Activos del Negocio

16a DINERO EN EFECTIVO DISPONIBLE  Incluya el dinero en efectivo que no está en el banco.          Total del Dinero en Efectivo $
                                                                                      Contenido
16b Hay una caja fuerte en las instalaciones del negocio               Sí           No
    CUENTAS BANCARIAS DEL NEGOCIO  Incluya las cuentas de banco electrónicas y cuentas administradas por teléfono (por ejemplo, PayPal), 
    cuentas del mercado de valores, cuentas de ahorro, cuentas de cheques y reservas de tarjetas de valores (ej., nómina en tarjeta, las tarjetas de 
    beneficio gubernamentales, etc.) Adjunte una lista enumerando toda caja de seguridad bancaria, incluyendo su lugar y contenido.
     Tipo de           Nombre Completo y Dirección (Calle, Ciudad, Estado, Código Postal) del                                    Saldo en la Cuenta 
     Cuenta                         Banco, Banco de Ahorros y Préstamos, Cooperativas de Crédito o Número de Cuenta              A
                                               Institución Financiera                                                               (mes/día/año)

17a                                                                                                                             $ 

17b                                                                                                                             $ 

17c                                                                                                                             $ 

17d Total del Dinero en Efectivo en los Bancos (Sume las líneas 17a hasta la 17c y las cantidades de otras hojas incluidas)     $
                                                                                                              Formulario 433-B (SP) (Rev. 5-2013)

Formulario 433-B (SP) (Rev. 5-2013)                                                                                                         Página  3
CUENTAS/PAGARÉS POR COBRAR  Incluya cuentas de pagos electrónicos de pagarés, compañías de factoraje, y cualquier cambio (trueque) de mercancías o las 
cuentas de subasta electrónicas. (Escriba todos los contratos por separado, incluyendo los contratos otorgados, pero que no han comenzado.) Incluya contratos y 
subvenciones de gobiernos federales, estatales y locales.

                                               Estado (ej,          Fecha de 
Nombre y Dirección (Calle, Ciudad, Estado,               tiempo Vencimiento        Número de la Factura, Contrato o 
              Código Postal)                   pendiente,                          Subvención del Gobierno Federal        Cantidad Adeudada
                                               factoraje, etc.) (mes/día/año)

18a

Nombre del Contacto:
Teléfono:                                                                                                                $ 
18b

Nombre del Contacto:
Teléfono:                                                                                                                $ 
18c

Nombre del Contacto:
Teléfono:                                                                                                                $ 
18d

Nombre del Contacto:
Teléfono:                                                                                                                $ 
18e

Nombre del Contacto:
Teléfono:                                                                                                                $ 

18f Total del Saldo Pendiente (Sume las líneas 18a hasta la 18e y las cantidades de otras hojas incluidas)               $
    INVERSIONES  Escriba todos los activos de las inversiones en la parte de abajo. Incluya acciones, bonos, fondos mutualistas, opciones de 
    compra de acciones, certificados de depósitos y materias primas (ej, oro, plata, cobre, etcétera).

                                                         ¿Se usó como                                                                       Valor Neto  
          Ciudad, Estado, Código Postal)
    Nombre y Dirección de la Compañía (Calle,            colateral en el     Valor Actual             Saldo del Préstamo Valor Menos Préstamo
                                                         préstamo?
19a
                                                         Sí         No
    Teléfono:                                                            $                        $                      $ 
19b
                                                         Sí         No
    Teléfono:                                                            $                        $                      $ 

19c Total de las Inversiones (Sume las líneas 19a, 19b y las cantidades de otras hojas incluidas)                        $
    CRÉDITO DISPONIBLE  Incluya todas las líneas de crédito y tarjetas de crédito. 
                                                                                                      Cantidad Adeudada    Cantidad Disponible  
    Nombre Completo y Dirección de la Institución del Crédito (Calle,  
                     Ciudad, Estado, Código Postal)                        Limite del Crédito         a                    a
                                                                                                        (mes/día/año)                       (mes/día/año)
20a

    No. de la Cuenta                                                     $                        $                      $ 
20b

    No. de la Cuenta                                                     $                        $                      $ 

20c Total del Crédito Disponible (Sume las líneas 20a, 20b y las cantidades de otras hojas incluidas)                    $
                                                                                                            Formulario 433-B (SP) (Rev. 5-2013)

Formulario 433-B (SP) (Rev. 5-2013)                                                                                                                Página  4
BIENES INMUEBLES  Incluya toda la propiedad inmueble y contratos sobre terrenos que el negocio posee/arrienda/alquila. 
                                               Fecha de la Compra/    Valor Actual      Saldo Actual del    Cantidad del           Fecha del      Valor Neto  
                                                    Arrendamiento     en el Mercado           Préstamo      Pago Mensual         Último Pago    FMV Menos 
                                                    (mes/día/año)        (FMV)                                                (mes/día/año)        Préstamo
21a Descripción de la Propiedad
                                                                   $                    $                $                                   $
    Localidad (Calle, Ciudad, Estado, Código Postal) y Condado        Nombre, Dirección (Calle, Ciudad, Estado, Código Postal) y Teléfono del Prestamista/Propietario/Arrendador

                                                                                                                Teléfono                           
21b Descripción de la Propiedad
                                                                   $                    $                $                                   $
    Localidad (Calle, Ciudad, Estado, Código Postal) y Condado        Nombre, Dirección (Calle, Ciudad, Estado, Código Postal) y Teléfono del Prestamista/Propietario/Arrendador

                                                                                                            Teléfono                            
21c Descripción de la Propiedad
                                                                   $                    $                $                                   $
    Localidad (Calle, Ciudad, Estado, Código Postal) y Condado        Nombre, Dirección (Calle, Ciudad, Estado, Código Postal) y Teléfono del Prestamista/Propietario/Arrendador

                                                                                                              Teléfono                            
21d Descripción de la Propiedad
                                                                   $                    $                $                                   $
    Localidad (Calle, Ciudad, Estado, Código Postal) y Condado        Nombre, Dirección (Calle, Ciudad, Estado, Código Postal) y Teléfono del Prestamista/Propietario/Arrendador

                                                                                                            Teléfono
21e Total del Valor Neto (Sume las líneas 21a hasta la 21d y las cantidades de otras hojas incluidas)                                    $
VEHÍCULOS, ARRENDADOS Y COMPRADOS  Incluya barcos, vehículos de recreación (RV), motocicletas, vehículos todo-terrenos y off-road,  
tráilers, viviendas móviles, etcétera.
                                               Fecha de la Compra/    Valor Actual      Saldo Actual del    Cantidad del           Fecha del      Valor Neto  
                                                    Arrendamiento     en el Mercado           Préstamo      Pago Mensual         Último Pago    FMV Menos 
                                                     (mes/día/año)       (FMV)                                                (mes/día/año)        Préstamo
22a Año       Marca/Modelo
                                                                   $                    $                $                                   $
    Millaje   Número de Licencia/Placa            Nombre, Dirección (Calle, Ciudad, Estado, Código Postal) y Teléfono del Prestamista/Arrendador

    Número de identificación del vehículo (VIN)
                                                                                                            Teléfono
22b Año       Marca/Modelo
                                                                   $                    $                $                                   $
    Millaje   Número de Licencia/Placa            Nombre, Dirección (Calle, Ciudad, Estado, Código Postal) y Teléfono del Prestamista/Arrendador

    Número de identificación del vehículo (VIN)
                                                                                                            Teléfono
22c Año       Marca/Modelo
                                                                   $                    $                $                                   $
    Millaje   Número de Licencia/Placa            Nombre, Dirección (Calle, Ciudad, Estado, Código Postal) y Teléfono del Prestamista/Arrendador

    Número de identificación del vehículo (VIN)
                                                                                                            Teléfono
22d Año       Marca/Modelo
                                                                   $                    $                $                                   $
    Millaje   Número de Licencia/Placa            Nombre, Dirección (Calle, Ciudad, Estado, Código Postal) y Teléfono del Prestamista/Arrendador

    Número de identificación del vehículo (VIN)
                                                                                                            Teléfono
22e Total de Valor Neto (Sume las líneas 22a hasta la 22d y cualquier cantidad de las hojas incluidas)                                   $
                                                                                                                              Formulario 433-B (SP) (Rev. 5-2013)

Formulario 433-B (SP) (Rev. 5-2013)                                                                                                       Página 5
EQUIPO DEL NEGOCIO Y ACTIVOS INTANGIBLES  Incluya toda la maquinaria, equipo, inventario de mercancías y otros activos indicados en las 
casillas 23a hasta la 23d. Especifique en las casillas 23e a la 23g sus activos intangibles (licencias, patentes, logos, nombres de dominio, marcas 
registradas, derechos de autor, software, concesiones mineras, gestos de buena voluntad y secretos del negocio)
                                     Fecha de la Compra/   Valor Actual  Saldo Actual del      Cantidad del            Fecha del          Valor Neto  
                                          Arrendamiento  en el Mercado        Préstamo         Pago Mensual            Último Pago    FMV Menos 
                                          (mes/día/año)        (FMV)                                                   (mes/día/año)      Préstamo
23a Descripción del Activo
                                                         $               $                     $                                     $
    Localidad (Calle, Ciudad, Estado, Código Postal) y Condado Nombre, Dirección (Calle, Ciudad, Estado, Código Postal) y Teléfono del Prestamista/Arrendador

                                                                                                    Teléfono                              
23b Descripción del Activo
                                                         $               $                     $                                     $
    Localidad (Calle, Ciudad, Estado, Código Postal) y Condado Nombre, Dirección (Calle, Ciudad, Estado, Código Postal) y Teléfono del Prestamista/Arrendador

                                                                                                    Teléfono                              
23c Descripción del Activo
                                                         $               $                     $                                     $
    Localidad (Calle, Ciudad, Estado, Código Postal) y Condado Nombre, Dirección (Calle, Ciudad, Estado, Código Postal) y Teléfono del Prestamista/Arrendador

                                                                                                    Teléfono                              
23d Descripción del Activo
                                                         $               $                     $                                     $
    Localidad (Calle, Ciudad, Estado, Código Postal) y Condado Nombre, Dirección (Calle, Ciudad, Estado, Código Postal) y Teléfono del Prestamista/Arrendador

                                                                                               Teléfono
23e Descripción del Activo Intangible
                                                                                                                                     $
23f Descripción del Activo Intangible
                                                                                                                                     $
23g Descripción del Activo Intangible
                                                                                                                                     $

23h Total de Valor Neto (Sume las líneas 23a hasta la 23g y las cantidades de otras hojas incluidas)                      $
    OBLIGACIONES DEL NEGOCIO  Incluya los pagarés y sentencias judiciales no enumerados anteriormente en este formulario.
    Obligaciones del Negocio              Asegurado/No          Fecha del la Garantía        Saldo Adeudado  Fecha del Último 
                                          Asegurado            (mes/día/año)                                Pago (mes/día/año)   Cantidad del Pago

24a Descripción:                          Asegurado

                                          No Asegurado                                       $                                 $ 
    Nombre
    Dirección
    Ciudad/Estado/Código Postal                                                                      Teléfono
24b Descripción:                          Asegurado

                                          No Asegurado                                       $                                 $ 
    Nombre
    Dirección
    Ciudad/Estado/Código Postal                                                                      Teléfono

24c Total de los Pagos (Sume las líneas 24a, 24b y las cantidades de otras hojas incluidas)                               $
                                                                                                               Formulario 433-B (SP) (Rev. 5-2013)

Formulario 433-B (SP) (Rev. 5-2013)                                                                                                           Página 6
 Sección 5: Informe de Ingresos/Gastos Mensuales del Negocio
Método de Contabilidad Usado:       Dinero en Efectivo            Devengado
Use un período de los 3, 6, 9 ó 12 meses pasados para determinar los ingresos y gastos típicos para su negocio.
Ingresos y Gastos durante el período de (mes/día/año)                                          a (mes/día/año)
Detalle los gastos e ingresos mensuales promedio, basándose en el período de tiempo indicado arriba. 
              Total de Ingresos Mensuales del Negocio                                    Total de Gastos Mensuales del Negocio 
                  Fuente                           Ingreso Bruto Mensual                       Gasto                              Gasto Real Mensual
25   Ingreso Bruto de las Ventas/Servicios         $                      36   Materiales Comprados 1                           $ 
26   Ingreso Bruto del Alquiler                    $                      37   Inventario Comprado 2                            $
27   Ingreso de los Intereses                      $                      38   Sueldos y Salarios Brutos                        $
28   Dividendos                                    $                      39   Alquiler                                         $
29   Dinero en Efectivo (No incluido en las líneas                        40   Provisiones 3                                    $ 
     25 a 28)                                      $                      41   Servicios Públicos/Teléfono 4                    $
     Otros Ingresos (Especifique abajo)                                   42   Gasolina/Aceite del Vehículo                     $
30                                                 $                      43   Reparaciones y Mantenimiento                     $
31                                                 $                      44   Seguro                                           $ 
32                                                 $                      45   Impuestos Actuales 5                             $
33                                                 $                      46   Otros Gastos (Especifique)                       $
34                                                 $                      47   Para el Uso Exclusivo del IRS—Pagos a 
35   Total del Ingresos (Sume las líneas 25                                    Plazos Permitidos                                $
     hasta la 34)                                  $                      48   Total de Gastos (Sume las líneas 36 hasta la 47) $
                                                                          49   Ingresos Netos (Reste la línea 48 de la  
                                                                               línea 35)                                        $
1 Materiales Comprados: Los materiales son artículos relacionados         4 Servicios Públicos/Teléfono: Los servicios públicos incluyen gas, 
directamente en la producción de un producto o servicio.                  electricidad, agua, petróleo, otros combustibles, recogida de basura, 
2 Inventario Comprado: Artículos comprados para la reventa.               teléfono, teléfono celular e Internet para su negocio.
3 Provisiones: Las provisiones son artículos usados en el negocio y se    5 Impuestos Actuales: Los impuestos estatales y locales sobre los 
consumen o utilizan dentro de un año. Esto podría ser el costo de libros, ingresos, sobre los bienes raíces, el uso y consumo, franquicia, 
artículos de oficina, equipo profesional, etc.                            ocupación, bienes inmuebles, ventas y la parte del empleador de los 
                                                                          impuestos sobre la nómina.
 Certificación: Bajo pena de perjurio, yo declaro que, a mi leal saber y entender, esta declaración de activos, obligaciones y cualquier otra 
                información es veridica, correcta y completa.
 Firma                                                       Título                                                             Fecha

 Escriba en letra de molde el Nombre del Funcionario, Socio o Miembro del LLC

 Una vez que hayamos revisado el Formulario 433-B(SP) debidamente completado, es posible que se le pida proveer verificación de sus 
 activos, gravámenes, ingresos y gastos que declaró.  La documentación puede incluir declaraciones de impuestos presentadas 
 anteriormente, informes de ganancia y pérdida, estados de cuenta bancarias y de inversiones, estados/facturas de préstamos, estados 
 financieros, facturas o estados por gastos recurrentes, etcétera. 
 PARA EL USO EXCLUSIVO DEL IRS (Notas)

                                                                                                               Formulario 433-B (SP) (Rev. 5-2013)