Formulario 433-A
(mayo de 2020)                                          Información de Cobro Para los Asalariados 
Department of the Treasury                                           y Trabajadores por Cuenta Propia
Internal Revenue Service
Asalariados Complete las Secciones 1, 2, 3, 4, y 5, incluyendo la firma en la página 4. Conteste todas las preguntas o escriba N/A (no aplica).  
Trabajadores por Cuenta Propia Complete las Secciones 1, 3, 4, 5, 6, y 7 y la firma en la página 4. Conteste todas las preguntas o escriba N/A si la pregunta no se aplica. 
Para Información Adicional, consulte la Publicación 1854(SP), Cómo Preparar la Información de Cobro para los Asalariados y los Trabajadores por Cuenta Propia. 
Si necesita espacio adicional para contestar cualquier pregunta, añada las hojas necesarias. 
Nombre en la Cuenta del Servicio de Impuestos Internos (IRS)         Número de Seguro Social (SSN) en la Cuenta del IRS     Número de Identificación del Empleador (EIN)

Sección 1: Información Personal
1a Nombre Completo del Contribuyente y Cónyuge (si aplica)                              1c Teléfono Residencial                   1d Teléfono Celular
                                                                                           (        )                                (           )
1b Dirección (Calle, Ciudad, Estado, Código Postal) (País de Residencia)                1e Teléfono Comercial                     1f Teléfono Celular Comercial
                                                                                           (        )                                (           )
                                                                           2b              Nombre, edad y parentesco con la(s) persona(s) en el hogar o 
                                                                                           reclamadas como dependientes
2a Estado Civil:            Casado     Soltero (Soltero, Divorciado, Viudo)
                                       SSN o ITIN                    Fecha de Nacimiento (mes/día/año)              Número de Licencia de Conducir y Estado
3a Contribuyente
3b Cónyuge
Sección 2: Información del Empleo para Asalariados
Si usted o su cónyuge tienen ingresos por el trabajo por cuenta propia en vez de, o además de ingresos por salarios, complete la Información del 
Negocio en las Secciones 6 y 7.
                             Contribuyente                                                                              Cónyuge
4a Nombre del Empleador del Contribuyente                                               5a Nombre del Empleador del Cónyuge

4b Dirección (Calle, Ciudad, Estado, Código Postal)                        5b              Dirección (Calle, Ciudad, Estado, Código Postal) 

4c Número de Teléfono del Trabajo      4d Le permite su Empleador recibir               5c Número de Teléfono en el Trabajo    5d Le permite su Empleador recibir 
                                          llamadas en el trabajo                                                                  llamadas en el trabajo
   (           )                          Sí            No                                 (        )                                Sí           No
4e Qué tiempo lleva con este empleador 4f Ocupación                                     5e Qué tiempo lleva con este empleador 5f Ocupación
           (Años)           (Meses)                                                           (Años)      (Meses)
4g Número de Exenciones que            4h Período de Pago:                 5g              Número de Exenciones que            5h Período de Pago:
   reclamó en el Formulario W-4(SP)       Semanal          Quincenal                       reclamó en el Formulario W-4(SP)       Semanal            Quincenal
                                          Mensual          Otro                                                                   Mensual            Otro
Sección 3: Otra Información Financiera (Adjunte copias de documentación que aplique)
6  Es usted parte de un litigio (Si contesta sí, conteste lo siguiente)                                                                           Sí           No
                                          Localidad de Radicación                          Representado por                       Número del Caso/Expediente
     Demandante             Demandado
   Cantidad de la Reclamación             Posible Fecha de Conclusión (mes/día/año)        Causa de Acción del Litigio
   $
7  Se ha declarado en quiebra alguna vez (Si contesta sí, conteste lo siguiente)                                                                  Sí              No
   Fecha Presentada (mes/día/año)      Fecha Rechazada (mes/día/año) Fecha Aprobada (mes/día/año)         Número de Petición      Lugar Presentada

8  En los 10 años pasados, ¿ha vivido fuera de los EE.UU. durante 6 meses o más? (Si contesta sí, conteste lo siguiente)                          Sí              No
   Fechas que vivió en el extranjero: de (mes/día/año)                                     A (mes/día/año)
9a Es usted el beneficiario de un fideicomiso, caudal hereditario o póliza de seguro de vida  (Si contesta sí, conteste lo siguiente)             Sí              No
   Lugar registrado:                                                                                                                    EIN
   Nombre del fideicomiso, caudal hereditario o póliza                                     Cantidad que se espera recibir         Fecha que se recibirá
                                                                                           $
9b Es usted fideicomisario, fiduciario o hace aportaciones a un fideicomiso  (Si contesta sí, conteste lo siguiente)                              Sí              No
   Nombre del fideicomiso:                                                                                                              EIN
10 Tiene usted una caja de seguridad bancaria (personal o del negocio)  (Si contesta sí, conteste lo siguiente)                                   Sí              No
   Lugar (Nombre, dirección y número(s) de la(s) caja(s))                                                 Contenido                               Valor
                                                                                                                                                  $
11 En los 10 años pasados, ha transferido algún activo por un valor menor de su valor total  (Si contesta sí, conteste lo siguiente)              Sí              No
   Indique el(los) activo(s)                           Valor en el Momento de Transferirlo(s) Fecha Transferido (mes/día/año)     A Quién o Dónde se Transfirió
                                                       $

Catalog Number 20503E                                                www.irs.gov                                                  Form 433-A (sp) (Rev. 5-2020)

Formulario 433-A (Rev. 5-2020)                                                                                                                       Página  2
Sección 4: Información Personal de los Activos para Toda Persona Física (nacional y extranjera)
12  EFECTIVO EN CAJA. Incluya el dinero en efectivo que no está en un banco                                         Efectivo en caja total $
CUENTAS DE BANCO PERSONALES.  Incluya todas las cuentas de cheques, cuentas de banco electrónicas y cuentas administradas por teléfono (por ejemplo, 
PayPal), cuentas del mercado de valores, cuentas de ahorro, valor guardado en tarjeta (por ejemplo, la nómina en tarjetas, tarjetas de beneficio gubernamentales, etc.) 
                               Nombre Completo y Dirección (Calle, Ciudad, Estado,                                                                 Saldo en la Cuenta
    Tipo de Cuenta             Código Postal) del Banco, Banco de Ahorros y Préstamos,            Número de Cuenta                                  A
                               Cooperativas de Crédito, Institución Financiera                                                                       (mes/día/año)

13a                                                                                                                                                $ 

13b                                                                                                                                                $ 
13c Total del Dinero en Efectivo (Sume las líneas 13a a la 13c, y cantidades de otras hojas incluidas)                                             $
INVERSIONES. Incluya toda acción, bono, fondo mutuo, opción para la compra futura de acciones, certificados de depósito y activos para la 
jubilación, tales como un arreglo IRA, un Plan Keogh o plan 401(k) y toda moneda virtual (por ejemplo, Bitcoin, Ripple y Litecoin). Incluya toda 
sociedad anónima, sociedad colectiva, compañía de responsabilidad limitada u otra entidad comercial en la que usted es un funcionario, director, 
dueño, miembro, o de otra manera tiene un interés financiero. 
                                                                                                                    Saldo del Préstamo (si aplica)   Valor Neto  
    Tipo de Inversión          Nombre Completo y Dirección de la Compañía                 Valor Actual              A                                Valor menos 
        o Interés                (Calle, Ciudad, Estado, Código Postal)                                                                              Préstamo
        Financiero                                                                                                      (mes/día/año)
14a

                               Teléfono                                                 $                           $                              $ 
14b

                               Teléfono                                                 $                           $                              $ 
VIRTUAL CURRENCY (CRYPTOCURRENCY) List all virtual currency you own or in which you have a financial interest. (e.g., Bitcoin, Ethereum, 
Litecoin, Ripple, etc.) If applicable, attach a statement with each virtual currency’s public key.

                                                                                                                                                     Virtual Currency 
                               Name of Virtual Currency Wallet,  Email Address Used to Set-up  Location(s) of Virtual Currency  Amount and Value in 
Type of Virtual Currency       Exchange or Digital Currency   With the Virtual Currency           (Mobile Wallet, Online, and/or                     US dollars as of 
                                 Exchange (DCE)               Exchange or DCE                     External Hardware storage)               today (e.g., 10 Bitcoins 
                                                                                                                                                     $64,600.00 USD)

14c
                                                                                                                                                   $ 
14d
                                                                                                                                                   $ 
14e Valor Neto Total (Sume las líneas 14a hasta la 14c y las cantidades de otras hojas incluidas)                                                  $
CRÉDITO DISPONIBLE. Incluya toda línea de crédito y tarjetas de crédito emitida                                     Cantidad Adeudada              Crédito Disponible
por el banco. Nombre completo y dirección de la Institución de crédito (Calle,          Límite del Crédito            A                             A
Ciudad, Estado, Código Postal)                                                                                          (mes/día/año)                (mes/día/año)
15a

    Cta. No.                                                                            $                           $                              $ 
15b

    Cta. No.                                                                            $                           $                              $ 
15c Total de Crédito Disponible (Sume las líneas 15a, 15b y las cantidades de otras hojas incluidas)                                               $
16a SEGURO DE VIDA ¿Es usted dueño de o tiene algún interés en una póliza de seguro de vida con valor en efectivo? (Seguro de Vida a Término que no tiene un valor en efectivo.)
        Sí             No      Si contesta Sí, complete las casillas 16b hasta la 16f para cada póliza:
16b Nombre y Dirección de las 
    Compañías Aseguradoras:
16c Número de la Póliza
16d Dueño de la Póliza
16e Valor Actual en Efectivo                 $                                        $                                 $ 
16f Saldo Pendiente del Préstamo             $                                        $                                 $ 
16g Total del Dinero en Efectivo Disponible (Reste las cantidades en la línea 16f de la línea 16e y las cantidades de otras hojas 
    incluidas)                                                                                                                                     $
Catalog Number 20503E                                         www.irs.gov                                               Form 433-A (sp) (Rev. 5-2020)

Formulario 433-A (Rev. 5-2020)                                                                                                              Página  3
BIENES INMUEBLES Incluya todos los bienes inmuebles que tenga o está comprando

                                                   Fecha de        Valor Actual                                    Fecha del Pago        Valor Neto 
                                                                                 Saldo Actual del     Cantidad del    Final 
                                                   Compra     en el Mercado           Préstamo    Pago Mensual                           FMV Menos 
                                               (mes/día/año)       (FMV)                                              (mes/día/año)      Préstamo
17a   Descripción de la Propiedad
                                                              $                  $                $                                 $
     Localización (Calle, Ciudad, Estado, Código Postal) y Condado      Nombre del Prestamista/Arrendador/Propietario, Dirección (Calle, Ciudad, 
                                                                        Estado, Código Postal) y Teléfono 

                                                                                                          Teléfono                      
17b   Descripción de la Propiedad
                                                              $                  $                $                                 $
     Localización (Calle, Ciudad, Estado, Código Postal) y Condado      Nombre del Prestamista/Arrendador/Propietario, Dirección (Calle, Ciudad, 
                                                                        Estado, Código Postal) y Teléfono 

                                                                                                          Teléfono
17c Valor Neto Total (Sume las líneas 17a, 17b y las cantidades de otras hojas incluidas)                                   $
VEHÍCULOS PERSONALES ARRENDADOS Y COMPRADOS  Incluya botes (lanchas), RVs, motocicletas, casas rodantes/remolques, etc.
Descripción (Año, millaje, marca/modelo,           Fecha del       Valor Actual                                    Fecha del Pago        Valor Neto 
                                                                                 Saldo Actual del     Cantidad del    Final              FMV Menos 
número de licencia/placa, número de           Alquiler/Compra en el Mercado           Préstamo    Pago Mensual        (mes/día/año)      Préstamo
identificación del vehículo)                   (mes/día/año)       (FMV)
18a  Año             Marca/Modelo
                                                              $                  $                $                                 $
     Millaje         Número de Licencia/Placa Nombre del Prestamista/Arrendador, Dirección (Calle, Ciudad, Estado, Código Postal) y Teléfono 

     Número de identificación del vehículo
                                                                                                       Teléfono
18b  Año             Marca/Modelo
                                                              $                  $                $                                 $
     Millaje         Número de Licencia/Placa Nombre del Prestamista/Arrendador, Dirección (Calle, Ciudad, Estado, Código Postal) y Teléfono 

     Número de identificación del vehículo
                                                                                                       Teléfono
18c Valor Neto Total (Sume las líneas 18a, 18b y las cantidades de otras hojas incluidas)                                   $
ACTIVOS PERSONALES. Incluya todo el mobiliario, efectos personales, obras de arte, joyería, colecciones (monedas, armas, etc.), antigüedades u 
otros activos. Incluya activos intangibles, tales como licencias, nombres de dominio, patentes, derechos de autor, concesiones mineras, etc.
                                                   Fecha del       Valor Actual                                    Fecha del Pago        Valor Neto 
                                                                                 Saldo Actual del     Cantidad del    Final              FMV Menos 
                                              Alquiler/Compra en el Mercado           Préstamo    Pago Mensual        (mes/día/año)      Préstamo
                                               (mes/día/año)       (FMV)
19a  Descripción de la Propiedad
                                                              $                  $                $                                 $
     Localización (Calle, Ciudad, Estado, Código Postal) y Condado      Nombre del Prestamista/Arrendador, Dirección (Calle, Ciudad, Estado, 
                                                                        Código Postal) y Teléfono 

                                                                                                       Teléfono                          
19b  Descripción de la Propiedad
                                                              $                  $                $                                 $
     Localización (Calle, Ciudad, Estado, Código Postal) y Condado      Nombre del Prestamista/Arrendador, Dirección (Calle, Ciudad, Estado, 
                                                                        Código Postal) y Teléfono 

                                                                                                       Teléfono
19c Valor Neto Total (Sume las líneas 19a, 19b y las cantidades de otras hojas incluidas)                             $

Catalog Number 20503E                                              www.irs.gov                            Form 433-A (sp) (Rev. 5-2020)

Formulario 433-A (Rev. 5-2020)                                                                                                                                     Página  4
                   Si usted trabaja por cuenta propia, debe completar las secciones 6 y 7 antes de continuar.
   Sección 5: Ingresos y Gastos Mensuales
Declaración de los Ingresos/Gastos Mensuales (Para información adicional, consulte la Publicación 1854(SP)). 
                         Total de Ingresos                                                      Total de los Gastos de Vida                        PARA IRS EN EXCLUSIVO
                      Fuente                          Ingreso Bruto                             Gastos 6                            Gasto Mensual  Gastos Permisibles
                                                         Mensual                                                                       Real
20   Sueldos (Contribuyente) 1                     $                       35   Comida, Ropa y Misceláneos 7                       $ 
21   Sueldos (Cónyuge) 1                           $                       36   Vivienda y Servicios Públicos 8                    $
22   Intereses—Dividendos                          $                       37   Gastos del Dueño de un Vehículo 9                  $
23   Ingresos Netos del Negocio 2                  $                       38   Gastos de Operación del Vehículo 10                $
24   Ingresos Netos del Alquiler 3                 $                       39   Transporte Público 11                              $ 
25   Distribuciones (K-1, IRA, etc.) 4             $                       40   Seguro Médico                                      $
26   Pensión (del Contribuyente)                   $                       41   Gastos Médicos no pagados por el Seguro 12         $
27   Pensión (del Cónyuge)                         $                       42   Pagos Ordenados por la Corte                       $
28   Seguro Social (del Contribuyente)             $                       43   Cuidado de Menores/Dependientes                    $ 
29   Seguro Social (del Cónyuge)                   $                       44   Seguro de Vida                                     $
30   Pensión Alimenticia de Hijos Menores          $                       45   Impuestos del Año Actual (Ingresos/FICA) 13        $
31   Pensión para el Cónyuge Divorciado            $                       46   Deudas Aseguradas (Adjunte una lista) $
      Otros Ingresos (Especifique abajo) 5                                 47   Impuestos Vencidos Estatales o Locales             $ 
32                                                 $                       48   Otros Gastos (Adjunte una lista)                   $
33                                                 $                       49   Total de los Gastos de Vida (sume las 
                                                                                líneas 35 a 48)                                    $
34   Total de Ingresos (sume las líneas 20 a 33)   $                       50   Diferencia Neta (Reste la línea 49 de la línea 34) $
1     Sueldos, salarios, pensiones, y seguro social: Escriba los sueldos y/o salarios brutos mensuales. No deduzca la retención o distribución del impuesto deducidos de 
      la paga, como los pagos de seguros, deducciones de la cooperativa de crédito, los pagos del automóvil, etc. Para calcular los sueldos mensuales y/o salarios brutos:
      Si son pagados semanalmente – multiplique los salarios brutos semanales por 4.3. Ejemplo: $425.89 x 4.3 = $1,831.33
      Si son pagados quincenalmente (cada dos semanas) – multiplique los salarios brutos quincenales por 2.17. Ejemplo: 972.45 x 2.17 = $2,110.22
      Si son pagados bimensualmente (dos veces al mes) – multiplique los salarios brutos bimensualmente por 2. Ejemplo: $856.23 x 2 = $1,712.46
2     Ingreso Neto del Negocio: Escriba el ingreso neto mensual del negocio. Ésta es la cantidad ganada después de pagar los gastos mensuales ordinarios y necesarios 
      del negocio. Esta cifra es la cantidad de la línea 89 en la página 6. Si el ingreso neto del negocio es una pérdida, escriba “0”. No escriba un número negativo. Si esta 
      cantidad es mayor o menor que los años anteriores, incluya una explicación. 
3     Ingreso Neto del Alquiler: Escriba el ingreso neto del alquiler. Ésta es la cantidad ganada después de pagar los gastos mensuales ordinarios y necesarios del 
      arrendamiento. No incluya las deducciones para la depreciación o reducción. Si el ingreso del alquiler neto es una pérdida, escriba “0”. No escriba un número negativo. 
4     Distribuciones: Escriba los totales de las distribuciones de las sociedades colectivas y sociedades anónimas de tipo S, informadas en el Anexo K-1, y de las 
      Compañías con Responsabilidad Limitadas informadas en la Forma 1040, Anexo C, D o E.  Escriba los totales de las distribuciones de los Arreglos IRA, si no fueron 
      incluidas en el ingreso de Pensión.
5     Otros Ingresos: Incluyen subvenciones agropecuarias, compensación por el desempleo, ingresos por juegos de azar, créditos por petróleo, subvenciones para el 
      alquiler, ingresos de la economía compartida por proporcionar trabajo según la demanda, servicios o bienes por encargo (por ejemplo, Uber, Lyft, AirBnB, VRBO) y los 
      ingresos a través de plataformas digitales como una aplicación o sitio web, etcétera.
6     Gastos que generalmente no se permiten: Generalmente, no permitimos que reclame la matrícula de las escuelas privadas, gastos de universidades públicas o  
      privadas, contribuciones caritativas, contribuciones voluntarias a cuentas para la jubilación, ni pagos en las deudas no aseguradas. Sin embargo, podemos permitir 
      estos gastos si puede demostrar que ellos son necesarios para la salud y bienestar del individuo o familia, o para la producción de ingreso. Consulte la Publicación 
      1854(SP) si desea ver las excepciones.
7     Comida, Ropa y Misceláneos: El total de los gastos mensuales en comida, ropa, suministros para el mantenimiento de la casa y productos de cuidado personal.  La 
      designación miscelánea es para esos gastos que no se incluyen en las demás categorías de artículos de la vida permitidos.  Unos ejemplos son: pagos de la tarjeta de 
      crédito, tarifas y cargos bancarios, materiales para leer y suministros para la escuela. 
8     Vivienda y Servicios Públicos: Para su vivienda principal: El pago total del alquiler o hipoteca.  Sume el promedio de sus gastos mensuales en cada uno de los 
      siguientes: impuestos sobre la propiedad, el seguro del propietario de la casa o arrendatario, mantenimiento, obligaciones, cuotas y servicios públicos. Los servicios 
      públicos incluyen gas, electricidad, agua, combustible, aceite, otros combustibles, colección de basura, teléfono, teléfono celular, televisión por cable y servicios de 
      Internet.
9     Gastos del Dueño del Vehículo: El total de arrendamiento mensual o los pagos del préstamo/compra. 
10   Gastos de Operación del Vehículo:    El total de mantenimiento, reparaciones, seguro, combustible, registraciones, licencias, inspecciones, estacionamiento, y peajes 
      durante un mes. 
11   Transporte Público: El total de las tarifas mensuales para tránsito público (ej., autobús, tren, barca/transportador, taxi, etc.) 
12   Gastos médicos no pagados por el seguro:      Total mensual de servicios médicos, medicamentos recetados y suministros médicos (ejemplos: lentes, audífonos, 
      etcétera). 
13   Impuestos del Año Actual:   Incluyen impuestos estatales y federales retenidos de los sueldos o salarios, o pagados como impuesto estimado. 
  Certificación:  Bajo pena de perjurio, yo declaro que a mi leal saber y entender, esta declaración de activos, obligaciones y otra información es 
                   verídica, correcta y completa. 
  Firma del Contribuyente                                                Firma del Cónyuge                                                  Fecha

Una vez que hayamos revisado el Formulario 433-A (SP) debidamente completado, puede que le pidan proveer verificación de sus activos, gravámenes, ingresos 
y gastos que declaró.  La documentación puede incluir declaraciones de impuestos presentadas anteriormente, informes de pago, archivos del trabajo por 
cuenta propia, estados de cuentas bancarias y de inversiones, estados/facturas de préstamos, facturas o estados por gastos recurrentes, etcétera. 
  USO EXCLUSIVO DEL IRS (Notas)

Catalog Number 20503E                                                      www.irs.gov                                                 Form 433-A (sp) (Rev. 5-2020)

Formulario 433-A (Rev. 5-2020)                                                                                                             Página  5
Secciones 6 y 7 que deben completarse solamente si el contribuyente es un TRABAJOR POR CUENTA PROPIA.
Sección 6: Información del Negocio
51  ¿El negocio, es de un propietario único (presentando al Anexo C)? Sí, continúe con las Secciones 6 y 7        No, complete el Formulario 433-B (SP).
    Todas las otras entidades comerciales, incluyendo las compañías con responsabilidad limitada, sociedades o corporaciones, tienen que completar el Formulario 433-B (SP).
52  Nombre y Dirección del Negocio (si es diferente del anotado en la casilla 1b)

53  Número de Identificación del Empleador    54   Tipo de Negocio                                      55        Es el negocio un  
                                                                                                                  Contratista Federal   Sí        No
56  Página Web del Negocio (dirección electrónica)                    57 Número total de empleados      58        Promedio de la Nómina Bruta Mensual

59  Frecuencia con que se depositan los impuestos                     60 Participa el negocio en comercio electrónico (ventas por  
                                                                         Internet) Si contesta sí, complete las líneas 61a y 61b        Sí        No
PROCESADOR DE PAGO (ej., PayPal, Authorize.net, Google Checkout, etc.) Nombre y Dirección (Calle, Ciudad, Estado, Número de Cuenta del Procesador de 
Código Postal)                                                                                                                      Pago

61a

61b
TARJETAS DE CRÉDITO ACEPTADAS POR EL NEGOCIO
    Tarjeta de Crédito         Número de la Cuenta Mercantil          Proveedor de la Cuenta Mercantil, Nombre y Dirección (Calle, Ciudad, Estado, Código Postal)

62a

62b

62c
63  EFECTIVO DEL NEGOCIO EN CAJA Incluya el dinero en efectivo que no está en un banco.                 Total de Efectivo en Caja   $
CUENTAS BANCARIAS DEL NEGOCIO. Incluya las cuentas corrientes, cuentas de banco electrónicas y cuentas administradas por teléfono (por 
ejemplo, PayPal), cuentas del mercado de valores, cuentas de ahorro y tarjetas con valor guardado (por ejemplo, tarjetas prepagadas que sirven para 
la nómina, tarjetas de beneficios gubernamentales, etcétera). Informe las cuentas personales en la Sección 4.
                       Nombre completo y Dirección (Calle Ciudad, Estado, Código Postal)                                            Saldo de la Cuenta 
    Tipo de Cuenta     del Banco, Banco de Ahorros y Préstamo, Cooperativa de Crédito o            Número de Cuenta                   A
                                              institución Financiera.                                                                   (mes/día/año)

64a                                                                                                                                 $ 

64b                                                                                                                                 $ 
64c Total de Dinero en efectivo en los Bancos (Sume las líneas 64a, 64b y las cantidades de otras hojas incluidas)                  $
PAGARÉS/CUENTAS POR COBRAR.  Incluye cuentas electrónicas por cobrar y compañías de factoraje y cualquier trueque o cuentas de subastas 
electrónicas. (Escriba todos los contratos por separado, incluyendo contratos otorgados, pero no comenzados.) Incluya contratos y subvenciones 
de gobiernos federales estatales y locales.
    Pagarés/Cuentas por Cobrar y Dirección (Calle, Ciudad, Estado,    Estado (ej., tiempo Fecha de      Número de Factura,              Cantidad  
                               Código Postal)                            pendiente,       Vencimiento   Contrato o Subvención del       Adeudada
                                                                      factoraje, etc.)    (mes/día/año)           Gobierno Federal

65a                                                                                                                                 $ 

65b                                                                                                                                 $ 

65c                                                                                                                                 $ 

65d                                                                                                                                 $

65e                                                                                                                                 $
65f Total del Saldo Pendiente. (Sume las líneas 65a hasta la 65e y las cantidades de otras hojas incluidas)                         $

Catalog Number 20503E                                              www.irs.gov                                    Form 433-A (sp) (Rev. 5-2020)

Formulario 433-A (Rev. 5-2020)                                                                                                                     Página  6
ACTIVOS COMERCIALES   Incluye todas las herramientas, libros, maquinaria, equipo, inventario u otros activos usados en el comercio o negocio. 
Adjunte una lista e indique el valor de todos los activos intangibles, tales como licencias, patentes, nombres de dominio, derechos de autor, marcas 
registradas, concesiones mineras, etcétera.
                                                            Fecha de      Valor Actual del  Saldo Actual del   Cantidad del Fecha del Pago         Valor Neto  
                                           Compra/Alquiler                Mercado (FMV)         Préstamo     Pago Mensual          Final       FMV Menos 
                                                            (mes/día/año)                                                       (mes/día/año)      Préstamo
66a    Descripción de la Propiedad
                                                                          $                $                 $                                $
       Localización (Calle, Ciudad, Estado, Código Postal) y Condado              Nombre del Prestamista/Arrendador, Dirección (Calle, Ciudad, Estado, 
                                                                                  Código Postal) y Teléfono 

                                                                                                                   Teléfono                        
66b    Descripción de la Propiedad
                                                                          $                $                 $                                $
       Localización (Calle, Ciudad, Estado, Código Postal) y Condado              Nombre del Prestamista/Arrendador, Dirección (Calle, Ciudad, Estado, 
                                                                                  Código Postal) y Teléfono 

                                                                                                                   Teléfono
66c Total del Valor Neto (Sume las líneas 66a, 66b y cantidades de otras hojas incluidas)                                                $
               Sección 7 debe completarse solamente si usted TRABAJA POR CUENTA PROPIA
Sección 7: Información del Dueño Único (las líneas 67 a 87 deben concordar con la declaración de Ganancias y Pérdidas de su Negocio)
Método de Contabilidad Usado:     Dinero en Efectivo                                       Devengado
Use un período de los 3, 6, 9 o 12 meses pasados, para determinar los ingresos y gastos típicos para su negocio
Ingresos y Gastos durante el período de (mes/día/año)                                                        a (mes/día/año)
Detalle un promedio de  los gastos e ingresos mensuales, basándose en el período de tiempo indicado arriba 
               Total de Ingresos Mensuales del Negocio                            Total de Gastos Mensuales del Negocio (Adjunte hojas extras según sea necesario)
                    Fuente                                  Ingreso Bruto Mensual                        Gasto                            Gasto Real Mensual
67   Ingreso Bruto                                          $                     77   Materiales Comprados 1                           $ 
68   Ingreso Bruto del Alquiler                             $                     78   Inventario Comprado 2                            $
69   Intereses                                              $                     79   Sueldos y Salarios Brutos                        $
70   Dividendos                                             $                     80   Alquiler                                         $
71   Ingreso en Efectivo no incluido en las líneas  67 a 70 $                     81   Provisiones 3                                    $ 
       Otros Ingresos (Especifique abajo)                                         82   Servicios Públicos/Teléfono 4                    $
72                                                          $                     83   Gasolina/Aceite del Vehículo                     $
73                                                          $                     84   Reparaciones y Mantenimiento                     $
74                                                          $                     85   Seguro                                           $ 
75                                                          $                     86   Impuestos Actuales 5                             $
76   Total de Ingreso (Sume las líneas 67                                         87   Otros Gastos, incluyendo pagos a plazos 
     hasta la 75)                                           $                              (Especifique)                                $
                                                                                  88   Total de Gastos (Sume las líneas 77 hasta la 87) $
                                                                                  89   Ingreso Neto del Negocio (Línea 76 menos 88) 6   $ 
Anote en la línea 23 de la Sección 5, la cantidad del ingreso neto mensual de la línea 89.  Si la línea 89 tiene una pérdida, anote “0” en la línea 
       23 de la Sección 5.  Los contribuyentes que trabajan por cuenta propia, deben volver a la página 4 y firmar la certificación.
1   Materiales Comprados: Los materiales son artículos relacionados               5   Impuestos Actuales: Impuestos sobre los bienes raíces, uso y 
directamente en la producción de un producto o servicio.                                   consumo, franquicia, ocupación, bienes inmuebles, ventas y la parte 
2   Inventario Comprado: Artículos comprados para la reventa.                              del empleador de los impuestos sobre la nómina.
3   Provisiones: Las provisiones son artículos usados en el negocio que           6   Ingresos Netos del Negocio: Los beneficios netos declarados en el 
se consumen o se utilizan dentro de un año. Éste podría ser el costo                       Anexo C del Formulario 1040 podrían usarse si se eliminan las 
de los libros, artículos de oficina, equipo profesional, etc.                              deducciones dobles (por ejemplo, los gastos por el uso de su 
                                                                                           vivienda para propósitos del negocio que ya se incluyeron en los 
4   Servicios públicos/Teléfono: Los servicios públicos incluyen gas,                      gastos de la vivienda y servicios públicos, en la página 4).  Las 
electricidad, agua, petróleo, otros combustibles, recogida de basura                       deducciones para depreciación y desgasto en el Anexo C, no se 
teléfono, teléfono celular e Internet para su negocio.                                     consideran gastos en efectivo y deben agregarse a la cifra de ingreso 
                                                                                           neto.  Además, no se puede deducir el interés si ya lo incluyó en otro 
                                                                                           pago a plazo permitido. 
PARA EL USO EXCLUSIVO DEL IRS (Notas) 
 
Privacy Act: The information requested on this Form is covered under Privacy Acts and Paperwork Reduction Notices which have already been 
provided to the taxpayer.

Catalog Number 20503E                                                          www.irs.gov                                  Form 433-A (sp) (Rev. 5-2020)