Formulario 433-A
(julio de 2022)                                   Información de Cobro Para los Asalariados  
Department of the Treasury                                 y Trabajadores por Cuenta Propia
Internal Revenue Service
Asalariados Complete las Secciones 1, 2, 3, 4, y 5, incluyendo la firma en la página 4. Conteste todas las preguntas o escriba N/A (no aplica).
Trabajadores por Cuenta Propia Complete las Secciones 1, 3, 4, 5, 6, y 7 y la firma en la página 4. Conteste todas las preguntas o escriba N/A si la pregunta no se aplica.
Para Información Adicional, consulte la Publicación 1854(SP), Cómo Preparar la Información de Cobro para los Asalariados y los Trabajadores por Cuenta Propia.
Si necesita espacio adicional para contestar cualquier pregunta, añada las hojas necesarias.
Sección 1: Información Personal
1a Nombre Completo del Contribuyente y Cónyuge (si aplica)                              2c          Proporcione información sobre todas las otras personas en el hogar o 
                                                                                                    reclamadas como dependientes
1b Dirección (Calle, Ciudad, Estado, Código Postal y País)                                                Nombre                     Edad                    Parentesco

                                                                                        3a          ¿Tiene usted o su cónyuge algún interés comercial externo? Incluya cualquier 
                                                                                                    interés en toda compañía de responsabilidad limitada (LLC, por sus siglas en 
                                                                                                    inglés), sociedad colectiva de responsabilidad limitada (LLP, por sus siglas en 
1c Condado de residencia                 1d Teléfono residencial                                    inglés), sociedad anónima, sociedad colectiva, etcétera.
                                            (           )                                             Sí (porcentaje que posee            %)               No
1e Teléfono celular                      1f Teléfono del trabajo                                      Título
   (            )                           (           )                               3b          Nombre del negocio
2a Estado Civil:            Casado     No casado (Soltero, Divorciado, Viudo)
2b                          SSN o ITIN   Fecha de Nacimiento (mes/día/año)              3c          Tipo de negocio (seleccione uno)
   Contribuyente                                                                                      Sociedad colectiva             LLC                   Sociedad anónima
   Cónyuge                                                                                            Otro
Sección 2: Información del Empleo para Asalariados
Si usted o su cónyuge tienen ingresos por el trabajo por cuenta propia en vez de, o además de ingresos por salarios, complete la Información del Negocio en las Secciones 6 y 7.
                              Contribuyente                                                                                          Cónyuge
4a Nombre del Empleador del Contribuyente                                               5a          Nombre del Empleador del Cónyuge

4b Dirección (Calle, Ciudad, Estado, Código Postal y País)                              5b          Dirección (Calle, Ciudad, Estado, Código Postal y País)

4c Número de Teléfono del Trabajo   4d   Le permite su Empleador recibir llamadas       5c          Work Telephone Number            5d  Does employer allow contact at work
   (            )                        en el trabajo     Sí             No                        (       )                               Sí               No
4e Qué tiempo lleva con este        4f   Ocupación                                      5e          Qué tiempo lleva con este        5f  Ocupación
   empleador                                                                                        empleador
           (Años)           (Meses)                                                                   (Años)          (Meses)
4g Número de Exenciones que         4h   Período de Pago:                               5g          Número de Exenciones que         5h Período de Pago:
   reclamó en el Formulario W-4(SP)      Semanal              Quincenal                             reclamó en el Formulario W-4(SP)      Semanal               Quincenal
                                         Mensual              Otro                                                                        Mensual               Otro
Sección 3: Otra Información Financiera (Adjunte copias de documentación que aplique)
6  ¿Es usted parte de un litigio? (Si contesta sí, conteste lo siguiente)                                                                                       Sí         No
                                         Localidad de Radicación                                    Representado por                        Número del Caso/Expediente
           Demandante       Demandado
   Cantidad de la Reclamación            Posible Fecha de Conclusión (mes/día/año)                  Causa de Acción del Litigio
   $
7  ¿Se ha declarado en quiebra alguna vez? (Si contesta sí, conteste lo siguiente)                                                                              Sí          No
   Fecha Presentada (mes/día/año)        Fecha Rechazada (mes/día/año)       Fecha Aprobada (mes/día/año)             Número de Petición    Lugar Presentada

8  En los 10 años pasados, ¿ha vivido fuera de los EE.UU. durante 6 meses o más? (Si contesta sí, conteste lo siguiente)                                        Sí          No
   Fechas que vivió en el extranjero: de (mes/día/año)                                              A (mes/día/año)
9a ¿Es usted el beneficiario de un fideicomiso, caudal hereditario o póliza de seguro de vida, incluidos los que se ubican en países o                          Sí          No
   jurisdicciones extranjeros? (Si contesta sí, conteste lo siguiente)
   Lugar registrado:                                                                                                                      EIN:
   Nombre del fideicomiso, caudal hereditario o póliza                                              Cantidad que se espera recibir       Fecha que se recibirá
                                                                                                    $
9b ¿Es usted fideicomisario, fiduciario o hace aportaciones a un fideicomiso?                                                                                   Sí          No
   Nombre del fideicomiso:                                                                                                                EIN:
10 ¿Tiene usted una caja de seguridad bancaria (personal o del negocio, incluidas las que se ubican en países o jurisdicciones                                  Sí          No
   extranjeras)? (Si contesta sí, conteste lo siguiente)
   Lugar (Nombre, dirección y número(s) de la(s) caja(s))                                                             Contenido                              Valor
                                                                                                                                                             $
11 En los 10 años pasados, ¿ha transferido algún activo con un valor justo de mercado de más de $10,000, incluidos los bienes                                   Sí          No
   inmuebles, por menos de su valor total? (Si contesta sí, conteste lo siguiente)
   Indique el(los) activo(s)                  Valor en el Momento de Transferirlo(s)                Fecha Transferido (mes/día/año)  A Quién o Dónde se Transfirió
                                                 $
Catalog Number 20503E                                                        www.irs.gov                                                 Form 433-A (sp) (Rev. 7-2022)

Formulario 433-A (Rev. 7-2022)                                                                                                                                        Página 2
Sección 4: Información Personal de los Activos para Toda Persona Física (nacionales y extranjeros). Incluya los activos ubicados en países 
o jurisdicciones extranjeros y agregue hojas adicionales si se necesita espacio adicional para responder
12  EFECTIVO EN CAJA. Incluya el dinero en efectivo que no está en un banco                                               Efectivo en caja total         $
CUENTAS DE BANCO PERSONALES. Incluya todas las cuentas de cheques, cuentas de banco electrónicas y cuentas administradas por teléfono (por ejemplo, PayPal), 
cuentas del mercado de valores, cuentas de ahorro, valor guardado en tarjeta (por ejemplo, la nómina en tarjetas, tarjetas de beneficio gubernamentales, etc.)
                               Nombre Completo y Dirección (Calle, Ciudad, Estado, Código Postal y                                                         Saldo en la Cuenta
    Tipo de Cuenta             País) del Banco, Banco de Ahorros y Préstamos, Cooperativas de               Número de Cuenta                              A partir de 
                                                Crédito, Institución Financiera                                                                                      (mes/día/año)

13a                                                                                                                                                       $ 

13b                                                                                                                                                       $ 
13c Total del Dinero en Efectivo (Sume las líneas 13a, 13b y las cantidades de otras hojas incluidas)                                                     $
INVERSIONES. Incluya toda acción, bono, fondo mutuo, opción para la compra futura de acciones, certificados de depósito y activos para la jubilación, tales como un 
arreglo IRA, un Plan Keogh o plan 401(k) y materias primas (por ejemplo, oro, plata, cobre, etcétera). Incluya toda sociedad anónima, sociedad colectiva, compañía de 
responsabilidad limitada u otra entidad comercial en la que usted sea un funcionario, director, dueño, miembro, o de otra manera tenga un interés financiero.
                                                                                                                          Saldo del Préstamo (si aplica)
                                                                                                                                                            Valor Neto  
    Tipo de Inversión               Nombre Completo y Dirección de la Compañía                       Valor Actual           A partir de                   Valor menos Préstamo
          o Interés                     (Calle, Ciudad, Estado, Código Postal y País)
        Financiero
                                                                                                                                    (mes/día/año)
14a

                               Teléfono                                                            $                      $                               $ 
14b

                               Teléfono                                                            $                      $                               $ 
ACTIVOS DIGITALES Enumere todos los activos digitales, tales como la moneda virtual (criptomoneda), los token no fungibles (NFT, por sus siglas en inglés) y los 
contratos inteligentes que usted posee o en los que tiene un interés financiero (por ejemplo,Bitcóin,Ethereum Litecoin,   Ripple, , etcétera). Si corresponde, adjunte una 
declaración con la clave pública de cada moneda virtual.
14c Escriba el(los) nombre(s) de la(s) persona(s) que tiene(n) acceso a la(s) clave(s) privada(s) y/o billeteras virtuales

                               Nombre del activo digital, tal como     Dirección de correo eletrónico         Ubicación(es) de los activos                Cantidad y valor del 
    Tipo de activo digital       billetera de moneda virtual,          utilizada para configurar los activos  digitales (billetera móvil, en línea      activo digital en dólares 
                                 intercambio o cambio de moneda        digitales, tales como el intercambio       y/o almacenamiento de                 estadounidenses a partir 
                               digital (DCE, por sus siglas en inglés) de monedas virtuales o (DCE)                       hardware externo)             de hoy (por ejemplo, 1 
                                                                                                                                                        bitcóin $38,000.00 USD)
14d
                                                                                                                                                        $ 
14e
                                                                                                                                                        $ 
14f Valor Neto Total (Sume las líneas 14a, 14b, 14d y 14e. Incluya también las cantidades de otras hojas incluidas)                                     $
CRÉDITO DISPONIBLE. Incluya toda línea de crédito y tarjetas de crédito emitidas por el banco. 
                                                                                                                            Cantidad Adeudada              Crédito Disponible
                 Nombre completo y dirección de la Institución de crédito                                                   A partir de                   A partir de
                       (Calle, Ciudad, Estado, Código Postal y País)                               Límite del Crédito
                                                                                                                                    (mes/día/año)                    (mes/día/año)
15a

    Cta. No.                                                                                       $                      $                               $ 
15b

    Cta. No.                                                                                       $                      $                               $ 
15c Total de Crédito Disponible (Sume las líneas 15a, 15b y las cantidades de otras hojas incluidas)                                                      $
16a SEGURO DE VIDA ¿Es usted dueño de o tiene algún interés en una póliza de seguro de vida con valor en efectivo?
        Sí                 No       Si contesta Sí, complete las casillas 16b hasta la 16f para cada póliza:
16b Nombre y Dirección de las Compañías 
    Aseguradoras:
16c Número de la Póliza
16d Dueño de la Póliza
16e Valor Actual en Efectivo                    $                                    $                                              $ 
16f Saldo Pendiente del Préstamo                $                                    $                                              $ 
16g Total del Dinero en Efectivo Disponible (Reste las cantidades en la línea 16f de la línea 16e e incluya las cantidades de otras hojas incluidas)      $
Catalog Number 20503E                                                           www.irs.gov                                         Form 433-A (sp) (Rev. 7-2022)

Formulario 433-A (Rev. 7-2022)                                                                                                                         Página 3
     Sección 4: Información Personal de los Activos para Toda Persona Física (nacionales y extranjeros) (continuación)
BIENES INMUEBLES Incluya todos los bienes inmuebles que tenga o está comprando
                                                     Fecha de             Valor Actual                                         Fecha del Pago       Valor Neto 
                                                                                            Saldo Actual del Cantidad del Pago      Final 
                                                     Compra             en el Mercado         Préstamo            Mensual                           FMV Menos 
                                                     (mes/día/año)         (FMV)                                                 (mes/día/año)      Préstamo
17a   Descripción de la Propiedad
                                                                    $                       $                $                                 $
      Localización (Calle, Ciudad, Estado, Código Postal y País) y Condado Nombre del Prestamista/Arrendador/Propietario, Dirección (Calle, Ciudad, Estado, 
                                                                           Código Postal y País) y Teléfono 

                                                                                                                     Teléfono                      
17b   Descripción de la Propiedad
                                                                    $                       $                $                                 $
      Localización (Calle, Ciudad, Estado, Código Postal y País) y Condado Nombre del Prestamista/Arrendador/Propietario, Dirección (Calle, Ciudad, Estado, 
                                                                           Código Postal y País) y Teléfono 

                                                                                                                     Teléfono
17c   Valor Neto Total (Sume las líneas 17a, 17b y las cantidades de otras hojas incluidas)                                                $
VEHÍCULOS PERSONALES ARRENDADOS Y COMPRADOS  Incluya botes, vechículos recreativos (RV, por sus siglas en inglés), motocicletas, casas rodantes/
remolques, etc.
                                                                                                                               Fecha del Pago       Valor Neto 
Descripción (Año, millaje, marca/modelo, número Fecha del Alquiler/       Valor Actual      Saldo Actual del Cantidad del Pago      Final           FMV Menos 
vehículo)                                            (mes/día/año) en el Mercado (FMV)
de licencia/placa, número de identificación del      Compra                                   Préstamo            Mensual        (mes/día/año)      Préstamo
18a  Año               Marca/Modelo
                                                                    $                       $                $                                 $
      Millaje          Número de Licencia/Placa Nombre del Prestamista/Arrendador, Dirección (Calle, Ciudad, Estado, Código Postal y País) y Teléfono 

      Número de identificación del vehículo
                                                                                                                     Teléfono
18b  Año               Marca/Modelo
                                                                    $                       $                $                                 $
      Millaje          Número de Licencia/Placa Nombre del Prestamista/Arrendador, Dirección (Calle, Ciudad, Estado, Código Postal y País) y Teléfono 

      Número de identificación del vehículo
                                                                                                                     Teléfono
18c   Valor Neto Total (Sume las líneas 18a, 18b y las cantidades de otras hojas incluidas)                                                $
ACTIVOS PERSONALES. Incluya todo el mobiliario, efectos personales, obras de arte, joyería, colecciones (monedas, armas, etc.), antigüedades u otros activos. Incluya 
activos intangibles, tales como licencias, nombres de dominio, patentes, derechos de autor, concesiones mineras, etc.
                                                                                                                               Fecha del Pago       Valor Neto 
                                                Fecha del Alquiler/       Valor Actual      Saldo Actual del Cantidad del Pago      Final           FMV Menos 
                                                     (mes/día/año) en el Mercado (FMV)
                                                     Compra                                   Préstamo            Mensual        (mes/día/año)      Préstamo
19a  Descripción de la Propiedad
                                                                    $                       $                $                                 $
      Localización (Calle, Ciudad, Estado, Código Postal, Condado y País)  Nombre del Prestamista/Arrendador, Dirección (Calle, Ciudad, Estado, Código Postal y 
                                                                           País) y Teléfono 

                                                                                                                     Teléfono                       
19b  Descripción de la Propiedad
                                                                    $                       $                $                                 $
      Localización (Calle, Ciudad, Estado, Código Postal, Condado y País)  Nombre del Prestamista/Arrendador, Dirección (Calle, Ciudad, Estado, Código Postal y 
                                                                           País) y Teléfono 

                                                                                                                     Teléfono
19c   Valor Neto Total (Sume las líneas 19a, 19b y las cantidades de otras hojas incluidas)                                               $

Catalog Number 20503E                                                      www.irs.gov                                    Form 433-A (sp) (Rev. 7-2022)

Formulario 433-A (Rev. 7-2022)                                                                                                                                          Página 4
                               Si usted trabaja por cuenta propia, debe completar las secciones 6 y 7 antes de continuar.
   Sección 5: Ingresos y Gastos Mensuales (nacionales y extranjeros)
Declaración de los Ingresos/Gastos Mensuales (Para información adicional, consulte la Publicación 1854(SP)). 
                            Total de Ingresos                                                      Total de los Gastos de Vida                        PARA IRS EN EXCLUSIVO
      (Cantidades informadas en dólares estadounidenses)                                  (Cantidades informadas en dólares estadounidenses)
                      Fuente                          Ingreso Bruto Mensual                        Gastos 6                           Gasto Mensual   Gastos Permisibles
                                                                                                                                           Real
20   Sueldos (Contribuyente) 1                        $                     35   Comida, Ropa y Misceláneos 7                       $ 
21   Sueldos (Cónyuge) 1                              $                     36   Vivienda y Servicios Públicos 8                    $
22   Intereses—Dividendos                             $                     37   Gastos de propiedad de un Vehículo 9               $
23   Ingresos Netos del Negocio 2                     $                     38   Gastos de Operación del Vehículo 10                $
24   Ingresos Netos del Alquiler 3                    $                     39   Transporte Público 11                              $ 
25   Distribuciones (K-1, IRA, etc.) 4                $                     40   Seguro Médico                                      $
26   Pensión (del Contribuyente)                      $                     41   Gastos Médicos no pagados por el Seguro 12         $
27   Pensión (del Cónyuge)                            $                     42   Pagos Ordenados por la Corte                       $
28   Seguro Social (del Contribuyente)                $                     43   Cuidado de Menores/Dependientes                    $ 
29   Seguro Social (del Cónyuge)                      $                     44   Seguro de Vida                                     $
30   Pensión Alimenticia de Hijos Menores             $                     45   Impuestos del Año Actual (Ingresos/FICA) 13        $
31   Pensión para el Cónyuge Divorciado               $                     46   Deudas Aseguradas (Adjunte una lista)              $
      Otros Ingresos (Especifique abajo) 5                                  47   Impuestos Vencidos Estatales o Locales             $ 
32                                                    $                     48   Otros Gastos (Adjunte una lista)                   $
33                                                    $                     49   Total de los Gastos de Vida (sume las líneas 
                                                                                 35 a 48)                                           $
34   Total de Ingresos (sume las líneas 20 a 33)      $                     50   Diferencia Neta (Reste la línea 49 de la línea 34) $
1     Sueldos, salarios, pensiones, y seguro social: Escriba los sueldos y/o salarios brutos mensuales. No deduzca la retención o distribución del impuesto deducidos de 
      la paga, como los pagos de seguros, deducciones de la cooperativa de crédito, los pagos del automóvil, etc. Para calcular los sueldos y/o salarios brutos mensuales:
      Si son pagados semanalmente – multiplique los salarios brutos semanales por 4.3. Ejemplo: $425.89 x 4.3 = $1,831.33
      Si son pagados quincenalmente (cada dos semanas) – multiplique los salarios brutos quincenales por 2.17. Ejemplo: 972.45 x 2.17 = $2,110.22
      Si son pagados bimensualmente (dos veces al mes) – multiplique los salarios brutos bimensualmente por 2. Ejemplo: $856.23 x 2 = $1,712.46
2     Ingreso Neto del Negocio: Escriba el ingreso neto mensual del negocio. Ésta es la cantidad ganada después de pagar los gastos mensuales ordinarios y necesarios 
      del negocio. Esta cifra es la cantidad de la línea 89 en la página 6. Si el ingreso neto del negocio es una pérdida, escriba “0”. No escriba un número negativo. Si esta 
      cantidad es mayor o menor que los años anteriores, incluya una explicación. 
3     Ingreso Neto del Alquiler: Escriba el ingreso neto del alquiler. Ésta es la cantidad ganada después de pagar los gastos mensuales ordinarios y necesarios del 
      arrendamiento. No incluya las deducciones para la depreciación o desgaste. Si el ingreso del alquiler neto es una pérdida, escriba “0”. No escriba un número negativo. 
4     Distribuciones: Escriba los totales de las distribuciones de las sociedades colectivas y sociedades anónimas de tipo S, informadas en el Anexo K-1, y de las 
      Compañías con Responsabilidad Limitadas informadas en el Anexo C, D o E del Formulario 1040(SP) o 1040-SR(SP).  Escriba los totales de las distribuciones de los 
      Arreglos IRA, si no fueron incluidas en el ingreso de Pensión.
5     Otros Ingresos: Incluya las subvenciones agropecuarias, compensación por el desempleo, ingresos por juegos de azar, créditos por petróleo, subvenciones para el 
      alquiler, ingresos de la economía compartida por proporcionar trabajo según la demanda, servicios o bienes por encargo (por ejemplo,Uber,Lyft AirBnB,       VRBO,  ) y los 
      ingresos a través de plataformas digitales como una aplicación o sitio web (por ejemplo,YouTube,TikTok        ), etcétera. Ganancias de capital recurrentes de la venta de 
      valores, incluidas las criptomonedas y los token no fungibles.
6     Gastos que generalmente no se permiten: Generalmente, no permitimos que reclame la matrícula de las escuelas privadas, gastos de universidades públicas o  
      privadas, contribuciones caritativas, contribuciones voluntarias a cuentas para la jubilación, ni pagos en las deudas no aseguradas. Sin embargo, podemos permitir 
      estos gastos si puede demostrar que ellos son necesarios para la salud y bienestar del individuo o familia, o para la producción de ingreso. Consulte la Publicación 
      1854(SP) para ver las excepciones.
7     Comida, Ropa y Misceláneos: El total de los gastos mensuales en comida, ropa, suministros para el mantenimiento de la casa y productos de cuidado personal.  La 
      designación miscelánea es para esos gastos que no se incluyen en las demás categorías de artículos de la vida permitidos.  Unos ejemplos son: pagos de la tarjeta de 
      crédito, tarifas y cargos bancarios, materiales para leer y suministros para la escuela. 
8     Vivienda y Servicios Públicos: Para su vivienda principal: El pago total del alquiler o hipoteca.  Sume el promedio de sus gastos mensuales en cada uno de los 
      siguientes: impuestos sobre la propiedad, el seguro del propietario de la casa o arrendatario, mantenimiento, obligaciones, cuotas y servicios públicos. Los servicios 
      públicos incluyen gas, electricidad, agua, combustible, aceite, otros combustibles, colección de basura, teléfono, teléfono celular, televisión por cable y servicios de 
      Internet.
9     Gastos de propiedad del Vehículo: El total de arrendamiento mensual o los pagos del préstamo/compra. 
10   Gastos de Operación del Vehículo:       El total de mantenimiento, reparaciones, seguro, combustible, registraciones, licencias, inspecciones, estacionamiento, y peajes 
      durante un mes. 
11   Transporte Público:    El total de las tarifas mensuales para tránsito público (ej., autobús, tren, barca/transportador, taxi, etc.) 
12   Gastos médicos no pagados por el seguro:         Total mensual de servicios médicos, medicamentos recetados y suministros médicos (ejemplos: lentes, audífonos, 
      etcétera). 
13   Impuestos del Año Actual:   Incluya los  impuestos estatales y federales retenidos de los sueldos o salarios, o pagados como impuestos estimados.
  Certificación:  Bajo pena de perjurio, yo declaro que a mi leal saber y entender, esta declaración de activos, obligaciones y otra información es verídica, correcta y 
                   completa. 
  Firma del Contribuyente                                                   Firma del Cónyuge                                                  Fecha

Una vez que hayamos revisado el Formulario 433-A (SP) debidamente completado, puede que le pidan proveer verificación de sus activos, gravámenes, ingresos 
y gastos que declaró.  La documentación puede incluir declaraciones de impuestos presentadas anteriormente, informes de pago, archivos del trabajo por 
cuenta propia, estados de cuentas bancarias y de inversiones, estados/facturas de préstamos, facturas o estados por gastos recurrentes, etcétera. 
  USO EXCLUSIVO DEL IRS (Notas)

Catalog Number 20503E                                                               www.irs.gov                                           Form 433-A (sp) (Rev. 7-2022)

Formulario 433-A (Rev. 7-2022)                                                                                                                             Página 5
               Secciones 6 y 7 que deben completarse solamente si el contribuyente es un TRABAJOR POR CUENTA PROPIA.
Sección 6: Información del Negocio (nacional y extranjero)
51  ¿El negocio, es de un propietario único (presentando el Anexo C)?         Sí, continúe con las Secciones 6 y 7     No, complete el Formulario 433-B (SP).
    Todas las otras entidades comerciales, incluyendo las compañías con responsabilidad limitada, sociedades o corporaciones, tienen que completar el Formulario 433-B (SP).
52a Nombre y Dirección del Negocio (si es diferente del anotado en la casilla 1b)                                  52b Número de teléfono del Negocio
                                                                                                                                (    )
53  Número de Identificación del Empleador 54 Tipo de Negocio                                                          Es el negocio un  
                                                                                                                   55  Contratista Federal           Sí             No
56  Página Web del Negocio (dirección electrónica)                         57     Número total de empleados        58  Promedio de la Nómina Bruta Mensual

59  Frecuencia con que se depositan los impuestos                          60     Participa el negocio en comercio electrónico (ventas por Internet) 
                                                                                  Si contesta sí, complete las líneas 61a y 61b                      Sí             No
PROCESADOR DE PAGO (ej., PayPal, Authorize.net, Google Checkout, BitPay, Crypto.com, etcétera). Incluya la billetera de moneda virtual, cambio o intercambio de 
moneda digital.
                               Nombre y Dirección (Calle, ciudad, estado, código postal y país)                                      Número de cuenta del  
                                                                                                                                     Procesador de Pago

61a

61b
TARJETAS DE CRÉDITO ACEPTADAS POR EL NEGOCIO
    Tarjeta de Crédito         Número de la Cuenta Mercantil   Proveedor de la Cuenta Mercantil, Nombre y Dirección (Calle, Ciudad, Estado, Código Postal y País)

62a

62b

62c
63  EFECTIVO DEL NEGOCIO EN CAJA Incluya el dinero en efectivo que no está en un banco.                            Total de Efectivo en Caja $
CUENTAS BANCARIAS DEL NEGOCIO. Incluya las cuentas corrientes, cuentas de banco electrónicas y cuentas administradas por teléfono (por ejemplo, PayPal), 
cuentas del mercado de valores, cuentas de ahorro y tarjetas con valor guardado (por ejemplo, tarjetas prepagadas que sirven para la nómina, tarjetas de beneficios 
gubernamentales, etcétera). Informe las cuentas personales en la Sección 4.
                       Nombre completo y Dirección (Calle Ciudad, Estado, Código Postal y País) del                                           Saldo en la Cuenta
    Tipo de Cuenta       Banco, Banco de Ahorros y Préstamo, Cooperativa de Crédito o institución             Account Number                 A partir de 
                                                   Financiera.                                                                                          (mes/día/año)

64a                                                                                                                                          $ 

64b                                                                                                                                          $ 
64c Total de Dinero en efectivo en los Bancos (Sume las líneas 64a, 64b y las cantidades de otras hojas incluidas)                           $
PAGARÉS/CUENTAS POR COBRAR.  Incluye cuentas electrónicas por cobrar y compañías de factoraje y cualquier trueque o cuentas de subastas electrónicas. 
(Escriba todos los contratos por separado, incluyendo contratos otorgados, pero no comenzados.) Incluya contratos y subvenciones de gobiernos federales estatales 
y locales.
               Pagarés/Cuentas por Cobrar y Dirección                      Estado (ej., tiempo      Fecha de       Número de Factura, 
               (Calle, Ciudad, Estado, Código Postal y País)                  pendiente,          Vencimiento Contrato o Subvención del      Cantidad Adeudada
                                                                           factoraje, etc.)     (mes/día/año)      Gobierno Federal

65a                                                                                                                                          $ 

65b                                                                                                                                          $ 

65c                                                                                                                                          $ 

65d                                                                                                                                          $

65e                                                                                                                                          $
65f Total del Saldo Pendiente. (Sume las líneas 65a hasta la 65e y las cantidades de otras hojas incluidas)                                  $

Catalog Number 20503E                                                      www.irs.gov                                          Form 433-A (sp) (Rev. 7-2022)

Formulario 433-A (Rev. 7-2022)                                                                                                                                       Página 6
ACTIVOS COMERCIALES   Incluye todas las herramientas, libros, maquinaria, equipo, inventario u otros activos usados en el comercio o negocio. Adjunte una lista e 
indique el valor de todos los activos intangibles, tales como licencias, patentes, nombres de dominio, derechos de autor, marcas registradas, concesiones mineras, 
etcétera.
                                                            Fecha de Compra/   Valor Actual del Saldo Actual del   Cantidad del Pago       Fecha del Pago         Valor Neto  
                                                                   Alquiler    Mercado (FMV)         Préstamo             Mensual              Final              FMV Menos 
                                                            (mes/día/año)                                                                      (mes/día/año)      Préstamo
66a    Descripción de la Propiedad
                                                                               $                $                  $                                         $
        Localización (Calle, Ciudad, Estado, Código Postal y País) y Condado             Nombre del Prestamista/Arrendador, Dirección (Calle, Ciudad, Estado, Código 
                                                                                         Postal y País) y Teléfono 

                                                                                                                            Teléfono                              
66b    Descripción de la Propiedad
                                                                               $                $                  $                                         $
        Localización (Calle, Ciudad, Estado, Código Postal y País) y Condado             Nombre del Prestamista/Arrendador, Dirección (Calle, Ciudad, Estado, Código 
                                                                                         Postal y País) y Teléfono 

                                                                                                                            Teléfono
66c     Total del Valor Neto (Sume las líneas 66a, 66b y cantidades de otras hojas incluidas)                                                        $
                                         Sección 7 debe completarse solamente si usted TRABAJA POR CUENTA PROPIA
     Sección 7: Información del Dueño Único (las líneas 67 a 87 deben concordar con la declaración de Ganancias y Pérdidas de su Negocio)
Método de Contabilidad Usado:                               Dinero en Efectivo                  Devengado
Use un período de los 3, 6, 9 o 12 meses pasados, para determinar los ingresos y gastos típicos para su negocio
Ingresos y Gastos durante el período de (mes/día/año)                                                              a (mes/día/año)
Detalle un promedio de  los gastos e ingresos mensuales, basándose en el período de tiempo indicado arriba 
                     Total de Ingresos Mensuales del Negocio                             Total de Gastos Mensuales del Negocio (Cantidades informadas en dólares estadounidenses) 
               (Cantidades informadas en dólares estadounidenses)                                             (Adjunte hojas extras según sea necesario)
                      Fuente                                       Ingreso Bruto Mensual                         Gasto                                Gasto Real Mensual
67   Ingreso Bruto                                               $                       77   Materiales Comprados 1                           $ 
68   Ingreso Bruto del Alquiler                                  $                       78   Inventario Comprado 2                            $
69   Intereses                                                   $                       79   Sueldos y Salarios Brutos                        $
70   Dividendos                                                  $                       80   Alquiler                                         $
71   Ingreso en Efectivo no incluido en las líneas  67 a 70      $                       81   Provisiones 3                                    $ 
            Otros Ingresos (Especifique abajo)                                           82   Servicios Públicos/Teléfono 4                    $
72                                                               $                       83   Gasolina/Aceite del Vehículo                     $
73                                                               $                       84   Reparaciones y Mantenimiento                     $
74                                                               $                       85   Seguro                                           $ 
75                                                               $                       86   Impuestos Actuales 5                             $
76   Total de Ingreso (Sume las líneas 67 hasta la                                       87   Otros Gastos, incluyendo pagos a plazos 
        75)                                                      $                              (Especifique)                                  $
                                                                                         88   Total de Gastos (Sume las líneas 77 hasta la 87) $
                                                                                         89   Ingreso Neto del Negocio (Línea 76 menos 88) 6   $ 
Anote en la línea 23 de la Sección 5, la cantidad del ingreso neto mensual de la línea 89.  Si la línea 89 tiene una pérdida, anote “0” en la línea 23 de la Sección 5.  
                                Los contribuyentes que trabajan por cuenta propia, deben volver a la página 4 y firmar la certificación.
1   Materiales Comprados: Los materiales son artículos relacionados                      5   Impuestos Actuales: Impuestos sobre los bienes raíces, uso y consumo, 
     directamente en la producción de un producto o servicio.                                   franquicia, ocupación, bienes inmuebles, ventas y la parte del empleador de 
2   Inventario Comprado: Artículos comprados para la reventa.                                   los impuestos sobre la nómina.
3   Provisiones: Las provisiones son artículos usados en el negocio que se               6   Ingresos Netos del Negocio: Los beneficios netos declarados en el Anexo C 
     consumen o se utilizan dentro de un año. Éste podría ser el costo de los libros,           del Formulario 1040(SP) o 1040-SR(SP) podrían usarse si se eliminan las 
     artículos de oficina, equipo profesional, etc.                                             deducciones dobles (por ejemplo, los gastos por el uso de su vivienda para 
                                                                                                propósitos del negocio que ya se incluyeron en los gastos de la vivienda y 
4   Servicios públicos/Teléfono: Los servicios públicos incluyen gas, electricidad,             servicios públicos, en la página 4).  Las deducciones para depreciación y 
     agua, petróleo, otros combustibles, recogida de basura teléfono, teléfono                  desgaste en el Anexo C, no se consideran gastos en efectivo y deben 
     celular e Internet para su negocio.                                                        agregarse nuevamente a la cifra de ingreso neto.  Además, no se puede 
                                                                                                deducir el interés si ya lo incluyó en otro pago a plazo permitido. 
     PARA EL USO EXCLUSIVO DEL IRS (Notas) 
      
Ley de Confidencialidad: La información solicitada en este formulario está cubierta por las Leyes de Confidencialidad y los Avisos de Reducción de Trámites que ya se han 
proporcionado al contribuyente.

Catalog Number 20503E                                                               www.irs.gov                                   Form 433-A (sp) (Rev. 7-2022)