Departamento del Tesoro – Servicio de Impuestos Internos
Formulario 433-F (SP) 
(febrero de 2019)                                   Declaración de Ingresos y Gastos
Nombre(s) completo(s) y dirección                           Su número de Seguro Social o número de identificación del contribuyente

                                                            Número de Seguro Social o el número de identificación del contribuyente de su cónyuge

Favor de marcar en el encasillado si la dirección           Números de teléfonos                    Spouse’s telephone numbers
suministrada anteriormente es diferente de la última        Hogar:                                  Hogar:
declaración de impuestos
                                                            Trabajo:                                Trabajo:
Condado/distrito de residencia
                                                            Celular:                                Celular:
Indique el número de personas en el hogar que puede ser reclamado en su declaración de impuestos de este año incluyendo a usted y a su cónyuge. 
Menores de 65 años de edad      65 años de edad y más
Si usted o su cónyuge trabajan por cuenta propia o tienen ingresos del trabajo por cuenta propia, indique la información siguiente:
           Nombre del negocio                    EIN del negocio        Tipo de negocio             Número de empleados (sin incluir al dueño)

A. CUENTAS/ LÍNEAS DE CRÉDITO
Cuentas Bancarias Personales Incluyen cuentas de cheques, en línea, móviles (por ejemplo: PayPal), cuentas de ahorros, cuentas del mercado 
monetario. (Use hojas adicionales cuando sea necesario)
            Nombre y dirección de la institución                        Número de cuenta            Tipo de      Saldo/            Marque si es 
                                                                                                    Cuenta       valor actual      cuenta de negocio

Inversiones Incluyen certificados de depósito, Fideicomisos, cuentas personales de jubilación (IRA), planes de retiro Keogh, pensiones simples de 
empleados, planes 410(k), planes de participación en las ganancias, fondos mutuos de inversiones, acciones, bonos, mercancías (plata, oro, etcétera) y 
otras inversiones. Si corresponde, incluya las cuentas de negocios. (Use hojas adicionales cuando sea necesario).
            Nombre y dirección de la institución                        Número de cuenta            Tipo de      Saldo/            Marque si es 
                                                                                                    Cuenta       valor actual      cuenta de negocio

Moneda Virtual (Criptomoneda) Informe todas las monedas virtuales que posee o en las que tiene un interés financiero (por ejemplo: Bitcoin, 
Ethereum, Litecoin, Ripple, etcétera). (Si corresponde, use hojas adicionales cuando sea necesario).
                                                                                                                              Cantidad de la moneda 
                               Nombre de la Cartera de      Dirección de correo electrónico  Lugar(es) de la Moneda Virtual        virtual y valor en 
Tipo de Moneda Virtual        Moneda Virtual, intercambio o utilizado para establecerse con   (Cartera móvil, en línea y/o    dólares de los EE.UU. 
                              intercambio de moneda digital      el Intercambio de Moneda     almacenamiento de hardware           en el día de hoy (por 
                                       (DCE)                         Virtual o el DCE               externo)                       ejemplo: 10 Bitcoins 
                                                                                                                                   son $64.600 USD)

B. BIENES INMUEBLES Éstos incluyen su hogar, propiedad de vacaciones, propiedad de tiempo compartido, terreno vacante y otros bienes inmuebles 
(utilice hojas adicionales cuando sea necesario).
Descripción/Lugar/Condado              Pago(s)                       Financiación                   Valor actual Saldo adeudado    Valor neto
           (Distrito)                  mensual(es)
                                                       Año de compra    Precio de compra

                                                       Año refinanciado Cantidad refinanciada
Residencia principal      Otra
                                                       Año de compra    Precio de compra

                                                       Año refinanciado Cantidad refinanciada
Primary Residence         Otra
C. OTROS BIENES Éstos incluyen automóviles, barcos, vehículos de recreación, pólizas de seguro de vida entera, etc. Incluya la marca, modelo y año 
de producción del vehículo y el nombre de la compañía de seguro en “Descripción”. Si corresponde, incluya activos del negocio, tales como 
herramientas, equipo, inventario, etc. (utilice hojas adicionales cuando sea necesario).
            Descripción                Pago mensual         Año de compra Pago final (mes/año)      Valor actual Saldo adeudado    Valor neto
                                                                                        / 
                                                                                        / 
D. TARJETAS DE CRÉDITO (Visa, MasterCard, American Express, Tiendas por Departamento, etc.)
                          Tipo                                   Límite de crédito            Saldo adeudado               Pago mensual mínimo

                                                       Continúa en la página siguiente
Número de catálogo 20595Q                                   www.irs.gov                                     Formulario 433-F (SP) (Rev. 2-2019)

                                                                                                                                 Página 2 de 4
E. INFORMACIÓN DEL NEGOCIO Complete la sección E1 referente a las cuentas por cobrar de usted o de su negocio (use hojas adicionales cuando 
sea necesario). Complete la sección E2 si usted o su negocio acepta pagos por tarjeta de crédito. Incluya la cartera de moneda virtual, intercambio o 
intercambio de moneda digital.
E1. Cuentas por cobrar adeudadas a usted o a su negocio
                  Nombre                                                          Dirección                                Cantidad adeudada

                                                       Anote la cantidad total adeudada de las hojas adicionales
                                             Cantidad total de cuentas por cobrar disponible ahora para pagar al IRS
E2. Nombre de la persona física o negocio en la cuenta

            Tarjeta de crédito                         Nombre y dirección del Banco emisor                             Número de cuenta comercial
    (Visa, Master Card, etc.)

F. INFORMACIÓN DEL TRABAJO Si usted tiene más de un empleador, incluya la información en otra hoja de papel. (Si adjunta una copia del talón de 
cheque más reciente, no tiene que llenar esta sección).
Su empleador actual (nombre y dirección)                                     Empleador actual del cónyuge (nombre y dirección)

¿Con qué frecuencia se le paga a usted? (Marque una)                         ¿Con qué frecuencia se le paga a usted? (Marque una)
    Semanal         Cada dos semanas         Quincenal Mensual                    Semanal      Cada dos semanas        Quincenal          Mensual
Ingreso bruto por el período de pago                                         Ingreso bruto por el período de pago
Impuestos por cada período de pago (Federales)                               Impuestos por cada período de pago (Federales)
(Estatales)         (Locales)                                                (Estatales)       (Locales)
Tiempo que tiene con el empleador actual                                     Tiempo que tiene con el empleador actual
G. INGRESOS NO SALARIALES DE LA UNIDAD FAMILIAR Enumere las cantidades mensuales. Para el trabajo por cuenta propia y el ingreso de 
arrendamiento, escriba la cantidad mensual recibida después de los gastos o impuestos y adjunte una copia de su estado de ganancias y pérdidas del 
año actual.
Ingreso de la pensión del cónyuge divorciado           Ingreso neto de arrendamiento                      Ingreso de Intereses/Dividendos
    Ingreso de pensión para hijos menores                 Ingreso por desempleo                                  Ingreso del Seguro Social
Ingreso neto del trabajo por cuenta propia                    Ingreso de pensión                          Otro:
H. GASTOS MENSUALES NECESARIOS DE LA VIDA DIARIA Enumere las cantidades mensuales. Para gastos pagados que no son mensuales, vea 
las instrucciones.
1. Alimento/Cuidado Personal Vea las instrucciones. Si usted no gasta        4. Médico                                 Gastos mensuales  Permitido por  
más de la cantidad estándar permitida para el tamaño de su familia, anote                                              actuales           el IRS
únicamente la cantidad total.               Gastos mensuales  Permitido por                    Seguro médico
                                            actuales   el IRS                Otros gastos del cuidado de salud pagados 
                                Alimento                                                       por el contribuyente
Materiales para quehaceres domésticos                                                                     Total
            Ropa y servicios de lavandería                                   5. Otro                                   Gastos mensuales  Permitido por  
Servicios y productos del cuidado personal                                                                             actuales           el IRS
                    Misceláneo                                                    Hijo(a)/Cuidado de un dependiente
                                Total                                                    Pagos de impuestos estimados
2. Transporte                               Gastos mensuales  Permitido por                    Seguro de vida a término
                                            actuales   el IRS                Jubilación (requerida por el empleador)
Gasolina/seguro/licencias/estacionamiento,                                                     Jubilación (voluntaria)
                    mantenimiento, etc.                                                        Cuota de sindicato
                    Transporte público                                       Impuestos locales y estatales atrasados 
                                Total                                                          (pago mínimo)
3. Vivienda y servicios públicos            Gastos mensuales  Permitido por  Préstamos para estudiantes (pago mínimo)
                                            actuales   el IRS                Pensión para hijos menores por orden del 
                                Alquiler                                                                  Tribunal
    Electricidad, gas/aceite, agua/basura                                    Pensión para el cónyuge divorciado por 
    Teléfono/Celular/Televisión por cable/                                                     orden del Tribunal
                                Internet                                          Otros pagos por orden del Tribunal
    Impuestos sobre bienes inmuebles y                                       Otro (especifique)
seguro (si no están incluidos en la sección 
                    B anteriormente)                                         Otro (especifique)
            Mantenimiento y Reparaciones                                     Otro (especifique)
                                Total                                                                     Total
Declaro bajo pena de perjurio, que esta declaración de activos, responsabilidades y otra información, a mi leal saber y entender, es verídica, correcta y completa.
Su firma                                                  Firma del cónyuge                                                      Fecha

Número de catálogo 20595Q                              www.irs.gov                                        Formulario 433-F (SP) (Rev. 2-2019)

                                                                                                                      Página 3 de 4

   Instrucciones para el Formulario 433-F(SP), Declaración de Ingresos y Gastos
¿Cuál es el propósito del Formulario 433-F(SP)?                    Sección D – Tarjetas de Crédito
El Formulario 433-F(SP) sirve para obtener la información          Enumere todas las tarjetas de crédito y las líneas de crédito, aún 
financiera actualizada necesaria para determinar cómo un           cuando no haya saldo adeudado.
trabajador asalariado o un trabajador por cuenta propia puede 
liquidar una deuda tributaria pendiente de pago.                   Sección E – Información del Negocio
                                                                   Complete esta sección si usted o su cónyuge trabaja por cuenta 
Nota: Usted tal vez pueda establecer un Plan de pagos a plazos     propia, o tiene ingresos del trabajo por cuenta propia. Éstos 
por Internet en la página web del IRS. Para acceder al Plan de     incluyen ingresos del trabajo por cuenta propia provenientes de 
pagos a plazos en línea, visite https://www.irs.gov, y pulse en “I ventas por Internet.
need to pay my taxes” (“Yo necesito pagar mis impuestos”) y 
seleccione “Installment Agreement” (Plan de pagos a plazos),       E1: Enumere todas las cuentas por cobrar que le adeudan a 
bajo el título “What if I can’t pay now?” (“¿Qué sucede si no          usted o a su negocio. Incluya toda subvención y contrato 
puedo pagar ahora?”)                                                   federal, estatal y local.
Si usted solicita un Plan de pagos a plazos, usted debe presentar  E2: Complete esta sección si usted o su negocio acepta pagos 
el Formulario 9465(SP), Solicitud para un Plan de Pagos a              por tarjeta de crédito (por ejemplo Visa,MasterCard, 
Plazos, junto con el Formulario 433-F(SP). Si el pago principal es     etcétera) y/o la cartera de moneda virtual, intercambio o 
grande, podría facilitar el proceso del Plan de pagos a plazos,        intercambio de moneda digital.
liquidar el saldo adeudado más rápidamente y reducir la cantidad 
                                                                   Sección F – Información del Trabajo
de multas e intereses. 
                                                                   Complete esta sección si usted o su cónyuge son asalariados.  
Por favor, guarde una copia de su formulario debidamente 
completado y la documentación de apoyo. Luego que revisemos        Si adjunta una copia de un talón de cheque actual, usted no tiene 
su formulario debidamente completado, puede que necesitemos        que completar esta sección.
comunicarnos con usted para pedirle información adicional. Por     Sección G – Ingresos no salariales de la unidad 
ejemplo, puede que le solicitemos documentación adicional de su 
ingreso actual o comprobantes de los gastos declarados.            familiar
                                                                   Enumere todos los ingresos no salariales recibidos 
Si cualquier sección es demasiado pequeña para la                  mensualmente.
información que usted necesita proveer, por favor use una 
hoja adicional.                                                    Ingreso neto del trabajo por cuenta propia, es la cantidad 
                                                                   que usted o su cónyuge gana después de pagar los gastos 
Sección A – Cuentas / Líneas de Crédito                            mensuales ordinarios y necesarios del negocio. Esta cifra debe 
Enumere todas las cuentas, aunque no tengan un saldo actual.       relacionarse a la ganancia anual neta del Anexo C en su 
Sin embargo, no incluya los préstamos bancarios en esta            Formulario 1040, o al estado de ganancias y pérdidas del año 
sección. Incluya las cuentas del negocio, si corresponden. Si      actual. Adjunte una copia del Anexo C o el estado de ganancias y 
anota información para una acción o bono, etcétera y una           pérdidas del año actual. Si el ingreso neto es una pérdida, 
pregunta no se aplica, anote las letras N/A.                       escriba “0.”
Sección B – Bienes Inmuebles                                       Ingreso neto de arrendamiento, es la cantidad que gana 
                                                                   después de pagar los gastos mensuales ordinarios y necesarios 
Enumere todos los bienes inmuebles que posee o está 
                                                                   del arrendamiento. Esta cifra debe relacionarse a la cantidad 
comprando, incluso su vivienda. Incluya el seguro y los 
impuestos si se incluyen en el pago mensual. Se necesita el        informada en el Anexo E del Formulario 1040. 
condado/distrito si éste es diferente a la dirección y condado que No incluya los gastos de depreciación. La depreciación es un 
incluyó anteriormente. Para determinar el valor neto, reste del    gasto no monetario. Sólo se utilizan los gastos en efectivo para 
valor justo de mercado actual de cada unidad de bienes             determinar la capacidad de pago. 
inmuebles, la cantidad adeudada por los mismos.
                                                                   Si el ingreso neto de arrendamiento es una pérdida, escriba "0".
Sección C – Otros Bienes
                                                                   Otros Ingresos incluyen las distribuciones de sociedades 
Enumere todos los automóviles, barcos y vehículos recreativos,     colectivas y sociedades anónimas de tipo S, las cuales se 
seguidos por su marca, modelo y año de producción. Si un           declaran en el Anexo K-1 y las de compañías de responsabilidad 
vehículo es alquilado, escriba “arrendado” en la columna de “año   limitada declaradas en el Anexo C, D o E del Formulario 1040. 
de compra". Enumere toda póliza de seguro de vida completa         Incluyen también subvenciones para agricultura, ingresos por 
junto con el nombre de la compañía de seguro. Enumere los          juegos de azar, créditos por petróleo (aceite) y subvenciones 
demás bienes, tales como “cuadros”, “colección de monedas” o       para el alquiler. Anote el total de las distribuciones de las cuentas 
“antigüedades”. Si corresponde, incluya activos del negocio, tales personales de Jubilación (IRA, por sus siglas en inglés), si no las 
como herramientas, equipo, inventario y bienes intangibles tales   incluyó en Ingreso de Pensión.
como nombres de dominio, patentes, derechos de autor, etc. 
Para determinar el valor neto, reste del valor justo de mercado 
actual la cantidad adeudada por dicho bien. Si usted anota 
información para un activo y una pregunta no se aplica, anote las 
letras N/A.

Número de catálogo 20595Q                          www.irs.gov                                  Formulario 433-F (SP) (Rev. 2-2019)

                                                                                                                     Página 4 de 4
Sección H – Gastos mensuales necesarios de la                       Otros gastos de su bolsillo por cuidado de salud – son 
vida diaria                                                         gastos que el seguro médico no paga e incluyen:
Enumere las cantidades de los gastos mensuales. Para cualquier      • Servicios médicos
gasto no pagado mensualmente, calcule la cantidad mensual           • Medicinas recetadas
como sigue:                                                         • Gastos dentales
                                                                    • Suministros médicos, que incluyen los lentes y lentes de 
Si paga la factura…         Entonces para calcular                  contacto. Los procedimientos médicos que no tienen propósito 
                            la cantidad mensual…                    aparte de lo estético, tales como cirugía plástica o trabajo 
Trimestralmente             Divida entre 3                          dental opcional, normalmente no son permisibles.
                                                                    Cuidado de los Hijos/Dependientes – Escriba la cantidad 
Semanal                     Multiplique por 4.3                     mensual que paga por el cuidado de los dependientes que 
Cada dos semanas            Multiplique por 2.17                    pueden reclamarse en su Formulario 1040.
                                                                    Pagos de Impuestos Estimados – Calcule la cantidad 
Quincenal (Dos veces por    Multiplique por 2                       mensual que paga por los impuestos estimados, dividiendo entre 
mes)
                                                                    3 la cantidad trimestral adeudada en su Formulario 1040ES.
Para los gastos reclamados en los encasillados 1 y 4, puede         Seguro de Vida – Escriba únicamente la cantidad que paga 
anotar los estándares permitidos por el IRS o la cantidad actual    por el seguro de vida a término. El seguro de vida completo tiene 
que usted paga, si la cantidad supera los estándares permitidos     un valor en efectivo y debe anotarse en la Sección C.
por el IRS. Puede encontrar los estándares permitidos por el IRS 
en el sitio web https://www.irs.gov/businesses/small-               Impuestos Estatales y Locales Atrasados – Anote la 
businessesself-employed/collection-financial-standards.             cantidad mínima que se le requiere pagar cada mes. Esté listo 
                                                                    para proveer una copia del estado de cuenta que muestra la 
Puede que se le requieran comprobantes de todo gasto que sea        cantidad adeudada y si se aplica, cualquier acuerdo que usted 
mayor de la cantidad estándar, una vez que se complete el           tenga referente a los pagos mensuales.
análisis financiero. 
                                                                    Préstamos para Estudiantes – Los pagos mínimos de los 
La cantidad reclamada en "Misceláneo" no puede superar la           préstamos estudiantiles para la educación postsecundaria 
cantidad estándar según el número de personas en su unidad          podrían ser permitidos, siempre que sean garantizados por el 
familiar. La cantidad permitida en "Misceláneo" es para gastos      gobierno federal. Esté listo para proporcionar comprobación del 
incurridos que no se incluyen bajo ninguna otra categoría de        saldo de los préstamos pendientes y de los pagos.
gasto permisible de la vida. Unos ejemplos son pagos a la tarjeta 
de crédito, tarifas y cargos bancarios, material de lectura y otros Pagos Ordenados por el Tribunal – Para todo pago 
suministros escolares.                                              ordenado por el Tribunal, esté listo para presentar una copia de 
                                                                    la orden del Tribunal que muestre la cantidad que se le ordena 
Si usted no tiene acceso al sitio web del IRS, detalle sus gastos   pagar, las firmas y pruebas de que está realizando los pagos. Los 
actuales y le pediremos comprobantes adicionales, si los            comprobantes de pago que aceptamos son copias de cheques 
necesitamos. La documentación comprobante puede incluir             cancelados o copias de estados de cuentas bancarias o de 
estados bancarios, de pago, de inversiones, de préstamos y          recibos de salarios.
facturas para gastos recurrentes, etc.
                                                                    Otros gastos no enumerados anteriormente – En ciertas 
Vivienda y Servicios Públicos – Incluyen gastos por su              circunstancias, podríamos permitir otros gastos. Por ejemplo, si 
vivienda principal. Sólo debe anotar cantidades gastadas en         los gastos son necesarios para la salud y bienestar del 
servicios públicos, impuestos y seguro que no se incluyeron         contribuyente o su familia, o necesarios para generar los 
como parte de sus pagos de hipoteca o alquiler.                     ingresos. Especifique el gasto y anote el pago mensual mínimo 
Alquiler – No anote su pago de hipoteca aquí. Se anota el pago      que se le cobra.
de hipoteca en la sección B.
Transporte   – Incluye el total gastado en mantenimiento, 
reparaciones, seguro, combustible, inscripciones, licencias, 
inspecciones, estacionamiento y peaje durante un mes.
Transporte Público – Incluye el total gastado en transporte 
público si usted no es dueño de un vehículo o si tiene gastos por 
transporte público además de los gastos por su vehículo.
Médico – Se le permiten gastos por seguro médico y otros 
gastos de su bolsillo por cuidado de salud.
Seguro Médico – Anote la cantidad mensual que paga por 
usted y su familia.

Número de catálogo 20595Q                             www.irs.gov                        Formulario 433-F (SP) (Rev. 2-2019)